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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A107FFCF85AF6A3D4
報告年:2010
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
静脈圧上限警報が鳴るが、刺入部等に異常はなかった。患者は、右手でラジオを操作しており、看護師が対応した。11:...
事例区分:事故
事例ID:A5726F8D973EBBDA9
報告年:2010
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
中心静脈カテーテルから透析用カテーテルに入れ替え。3日後、他病棟へ転棟。13時看護師がベッドアップして内服。3...
事例区分:事故
事例ID:A6EB7CD308CF0A769
報告年:2010
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
1.患者はPTCDチューブを右側腹部と臍周囲部に2ヶ所挿入した。 2.翌日11時、看護師が挿入部のガーゼ交換を...
事例区分:事故
事例ID:A72A476F19A411B37
報告年:2010
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
気胸のため入院。胸腔ドレーンを挿入した。毎回巡視時には刺入部、挿入の長さ、固定の状況を確認していた。4時 訪室...
事例区分:事故
事例ID:A940ADA80CFFB1ED5
報告年:2010
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
患者は、直腸癌術後、転移性肺腫瘍、癌性腹膜炎、両側水腎症のため入院した。入院当日に腎瘻造設したが、患者はその腎...
事例区分:事故
事例ID:AA75D98366FF08CE0
報告年:2010
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
手術前より不穏行為あり、手術後3日目、夕食後ベッド上で休んでいたが不穏行動あり。 車椅子に移動し安全ベルト使用...
事例区分:事故
事例ID:AB6C556ACC637D1A9
報告年:2010
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
整形外科病棟入院、頚髄症手術、2日目、術後せん妄により、午前6時40分、Jバック自己抜去、留置カテーテルを持参...
事例区分:事故
事例ID:AC79EF46BFB1B4491
報告年:2010
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
術後の潅流終了後、処置にあたった医師は、チューブが1本ものと思いこみ、inのチューブを皮膚上部で切断し、out...