事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
23件
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事例区分:
事故
事例ID:
A00522DD0C7EB7957
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
全身清拭中の体位変換時、気管カニューレが抜浅したため、押し込んだが気管内に入らず、ＳｐＯ2が低下し縦隔気腫、皮...
事例区分:
事故
事例ID:
A025976F6CD6A4427
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
24時間持続で栄養食を注入中、栄養食の塊がチューブの壁に付着し閉塞した。
事例区分:
事故
事例ID:
A1485A23FBC2722F4
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
膀胱ろう閉鎖術後の患者の膀胱カテーテルを固定していなかったため、尿の流出不良になり、膀胱破裂を起こした
事例区分:
事故
事例ID:
A1930E919B82E9EEA
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
ベッドへ移動する際、腎ろうカテーテルが抜けた。
事例区分:
事故
事例ID:
A20DBCB9A8EF9E50B
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
看護師2名は、気管カニューレホルダーの緩みとカフ圧を確認して清拭を行った。人工呼吸器は左側にあり、患者の体を右...
事例区分:
事故
事例ID:
A2856C0D289173257
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
体位変換のため看護師2人で訪室する。患者は右側臥位で、人工呼吸器は患者の左側にあった。蛇管をアームから外し、3...
事例区分:
事故
事例ID:
A468A5FCE76374E99
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
抹消持続点滴接続部の潰瘍形成
事例区分:
事故
事例ID:
A4CE6D952210BB7AD
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
母体は血圧上昇有り、ＩＵＧＲ（−２，１ＳＤ）を認めた。周産期管理目的に当院産婦人科を紹介受診。２８週、胎児推定...
事例区分:
事故
事例ID:
A50C34D528204B858
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
ナースコールが鳴り、病室を訪室すると、イレウスチューブを自己抜去し、チューブ・バッグ・点滴を持ちベッドに座って...
事例区分:
事故
事例ID:
A56DE22AB5241EE3E
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
透析後に使用しなくなった中心静脈カテーテルを担当医が抜去。圧迫止血を確認し、抜去部にテガダーム貼付する。（フリ...
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