事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
90件
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事例区分:
事故
事例ID:
A025976F6CD6A4427
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
24時間持続で栄養食を注入中、栄養食の塊がチューブの壁に付着し閉塞した。
事例区分:
事故
事例ID:
A02C9874260FC1C5E
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1.術後イレウスを生じた患者が絶飲食のため末梢ルートより２４時間点滴キープしていた 2.１：４０ラウンド時、末...
事例区分:
事故
事例ID:
A03771119E2BC5CF6
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
手術後術創にドレーン挿入され帰室した。術直後、創部ドレーンが開放されていないことに気がついたが、そのままの状態...
事例区分:
事故
事例ID:
A03861468CFEFB90B
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
人工呼吸器のアラームが鳴り訪室すると、気管カニューレが２ｃｍ程抜けていた。その時、患者が激しく咳き込み、気管カ...
事例区分:
事故
事例ID:
A0712D553CECD4437
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
深夜の午前８時頃，口腔ケアをしていた．そのあと，挿管チューブの固定をするときにテープの長さをハサミで切断し調節...
事例区分:
事故
事例ID:
A07A2E20861FDBC78
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
緊急入院で完全房室ブロックにて体外式ペースメーカーを挿入した患者。救急外来においてペースメーカー挿入を拒否して...
事例区分:
事故
事例ID:
A08FB7D6F75CC6EC6
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
床上でケリーパッドを用いて洗髪を看護師２名で実施。１名は洗髪、１名はドレーン挿入部のガーゼ部分を上から保持（固...
事例区分:
事故
事例ID:
A0B8FC8CB65E39E4B
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
看護師が輸液ラインを確認する際、２つのクレメンのうち１つの開放確認を見落とした。医師は、採取した血液ガスを分析...
事例区分:
事故
事例ID:
A0CF38BF79F35C130
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
3日間の幹細胞採取術を問題なく終了し、右肘静脈の返血ルートを抜去し、左肘静脈の採血ルートをヘパリンロックをして...
事例区分:
事故
事例ID:
A107FFCF85AF6A3D4
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
静脈圧上限警報が鳴るが、刺入部等に異常はなかった。患者は、右手でラジオを操作しており、看護師が対応した。11:...
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