事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
81件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/9
事例区分:
事故
事例ID:
A00522DD0C7EB7957
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
全身清拭中の体位変換時、気管カニューレが抜浅したため、押し込んだが気管内に入らず、ＳｐＯ2が低下し縦隔気腫、皮...
事例区分:
事故
事例ID:
A025976F6CD6A4427
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
24時間持続で栄養食を注入中、栄養食の塊がチューブの壁に付着し閉塞した。
事例区分:
事故
事例ID:
A03771119E2BC5CF6
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
手術後術創にドレーン挿入され帰室した。術直後、創部ドレーンが開放されていないことに気がついたが、そのままの状態...
事例区分:
事故
事例ID:
A0B8FC8CB65E39E4B
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
看護師が輸液ラインを確認する際、２つのクレメンのうち１つの開放確認を見落とした。医師は、採取した血液ガスを分析...
事例区分:
事故
事例ID:
A0CF38BF79F35C130
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
3日間の幹細胞採取術を問題なく終了し、右肘静脈の返血ルートを抜去し、左肘静脈の採血ルートをヘパリンロックをして...
事例区分:
事故
事例ID:
A1757EB2ABC62428E
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
切迫早産で、末梢静脈ラインより子宮収縮抑制剤（マグセント）を輸液ポンプを用いて輸液管理をおこなっていた。ポンプ...
事例区分:
事故
事例ID:
A18CF8B71879B1E6C
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
手術後２病日の患者にせん妄状態が出現しＣＶを引っ張り、点滴漏れを起こし抜去となり末梢からの点滴が変更となった。
事例区分:
事故
事例ID:
A1930E919B82E9EEA
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
ベッドへ移動する際、腎ろうカテーテルが抜けた。
事例区分:
事故
事例ID:
A1A085EBFE2B74487
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
尿道カテーテル留置を実施した際、本人の抵抗が激しく、上肢体幹固定１名、下肢体幹固定１名、挿入実施及び補助２名に...
事例区分:
事故
事例ID:
A1C5C349412BD65DD
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
13：00 状態観察のため訪室する。酸素飽和度を測定しようと患者の右手に機械を装着しようとしたところ、気切部よ...
▲
page
top