事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
28件
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事例区分:
事故
事例ID:
A0B8FC8CB65E39E4B
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
看護師が輸液ラインを確認する際、２つのクレメンのうち１つの開放確認を見落とした。医師は、採取した血液ガスを分析...
事例区分:
事故
事例ID:
A10AFA1449DFC349C
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
心不全、呼吸不全で入院中の患者であるが、呼吸状態が悪化し、低酸素状態で意識障害が認められたことから同日の夕方よ...
事例区分:
事故
事例ID:
A1929574FD31922E4
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1.医師より中心静脈カテーテル挿入依頼あり、同日病棟処置室にて施行。 2.CVの合併症（動脈穿刺、気胸等...
事例区分:
事故
事例ID:
A1BDB704486FA2E6D
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
精査目的で呼吸器内科へ入院。外泊中に急性腹症となり救急車で帰院。ＣＴ上、左上腹部腹腔内遊離ガスあり。横行結腸脾...
事例区分:
事故
事例ID:
A1C5C349412BD65DD
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
13：00 状態観察のため訪室する。酸素飽和度を測定しようと患者の右手に機械を装着しようとしたところ、気切部よ...
事例区分:
事故
事例ID:
A216A5A9D1BD14529
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
急性心筋炎に対してＥＣＭＯによる循環補助を行っていた。医師は、左大腿静脈より送血管を挿入した。特に誘因なく送血...
事例区分:
事故
事例ID:
A2BED80FDDCF64A30
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1.気管切開術施行した。気管切開の位置がやや下であったためか、気管が細く6.0mmの気管チューブを正中切開の後...
事例区分:
事故
事例ID:
A2E9A3B971BFE3DDC
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1.腸管気腫、門脈気腫のため手術予定。 2.術前にＣＶカテーテル挿入時、右内頚静脈からセルジンガー法でアプロー...
事例区分:
事故
事例ID:
A3A70ECE102AB0316
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
受け持ち看護師が夜間休憩中であった。患者は不眠状態であり、体動も激しく抑制中であった。他患者の不隠行動に対処し...
事例区分:
事故
事例ID:
A3FE533086439B66A
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
左手のグリップ抑制をすりぬけ、右手Ａ−Ｌを自己抜去し、左手に握っていた。
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