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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A1485A23FBC2722F4
報告年:2010
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
膀胱ろう閉鎖術後の患者の膀胱カテーテルを固定していなかったため、尿の流出不良になり、膀胱破裂を起こした
事例区分:事故
事例ID:A1A085EBFE2B74487
報告年:2010
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
尿道カテーテル留置を実施した際、本人の抵抗が激しく、上肢体幹固定1名、下肢体幹固定1名、挿入実施及び補助2名に...
事例区分:事故
事例ID:A6028C25B58FACA47
報告年:2010
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
経尿道的前立腺切除術施行後2病日。パスに2病日尿道留置カテーテル抜去と記載があった。尿道カテーテルは従来泌尿器...
事例区分:事故
事例ID:A9FE2C2A674F9A12F
報告年:2010
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
在宅において、訪問看護をうけていた。浮腫・胸水貯留認め、利尿剤投与していた。尿回数頻回。医師に指示があり、訪問...
事例区分:事故
事例ID:AAC369AE379FD1425
報告年:2010
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
TUR−P手術後、輸液ポンプを使用して生食100ml/hで膀胱持続灌流開始。帰室の約4時間後、尿流出が不良とな...
事例区分:事故
事例ID:AB39E5926560848F6
報告年:2010
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
指導の臨床工学技師が穿刺後、当事者が透析を開始するために穿刺針と繋がった延長チューブにロック式透析回路チューブ...
事例区分:事故
事例ID:AC3C8655E67FDC99D
報告年:2010
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
副甲状腺全摘術施行翌日、低カルシウム血症に対して術中に右鼠径部より挿入していたIVHカテーテルより塩化カルシウ...
事例区分:事故
事例ID:AD2AC2591A748BD4D
報告年:2010
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
イレウスチューブ挿入中。認知症があるため、自己抜去防止のため、ミトンを使用していた。訪室回数もいつもより増やし...