事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
49件
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事例区分:
事故
事例ID:
A025976F6CD6A4427
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
24時間持続で栄養食を注入中、栄養食の塊がチューブの壁に付着し閉塞した。
事例区分:
事故
事例ID:
A13F5E53A01463335
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
せん妄状態強く、前日の夜、マイスリー10mgの内服、セレネース10mgを筋肉内注射していた。 １２：２０ 病室...
事例区分:
事故
事例ID:
A18CF8B71879B1E6C
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
手術後２病日の患者にせん妄状態が出現しＣＶを引っ張り、点滴漏れを起こし抜去となり末梢からの点滴が変更となった。
事例区分:
事故
事例ID:
A1930E919B82E9EEA
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
ベッドへ移動する際、腎ろうカテーテルが抜けた。
事例区分:
事故
事例ID:
A2154013FED5A91DD
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
夜、人工呼吸器のアラームが鳴り訪室すると、カニューレのカフは膨らんだままでカニューレが抜けているのを発見した。...
事例区分:
事故
事例ID:
A27069D7CA2821411
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患者は胸部食道癌術後、人工呼吸器管理下でＩＣＵに入室していた。人工呼吸器離脱後、胸部Ｘ線写真にて左胸腔に胸水の...
事例区分:
事故
事例ID:
A283C608C0F896A2E
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
看護師がＥＰＩのフィルターとルートを固定しているテープを剥がす際、ルートが切れてしまった。
事例区分:
事故
事例ID:
A372CB6A60706F495
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
開胸開腹下食道切除・再建術、腸ろう造設術を施行した患者で術後約3カ月経過。20時すぎ、患者よりナースコールあり...
事例区分:
事故
事例ID:
A37B192BE37B809B2
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
腹腔ドレーン挿入に際し、腹腔とともに胃壁を貫いてドレーンが挿入された。術後、２病日目にドレーンからの排液変化が...
事例区分:
事故
事例ID:
A37BC16BEA5D699A3
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
腸閉塞術後19病日、中心静脈栄養カテーテル挿入し体力増加をはかっていた。せん妄もあり、介護服着用していた。夜間...
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