事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
22件
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事例区分:
事故
事例ID:
A366593747998A74B
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1.鎮静目的にて経口挿管し、人工呼吸器管理中の児。通常、小児はアルミ製の棒とチューブで制作された専用の固定バー...
事例区分:
事故
事例ID:
A3A578BFA5D02700E
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
18時頃に児の状態観察を行ったところ、Ｖライン（右手手背留置）の刺入部の腫脹があり18時に抜針した。その際の皮...
事例区分:
事故
事例ID:
A42D75DB9BBC0CDA9
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
１．20：20人工呼吸器のアラームで訪室すると、患者は苦悶表情で身体を弓なりにのけぞらせていた ２．眼球固定は...
事例区分:
事故
事例ID:
A4F24ADD651A358F7
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
昼頃、内服注入前胃内容物60mＬ確認し、薬注入後、閉塞したため再挿入した。エア音聴取するが、胃内容物引けず、他...
事例区分:
事故
事例ID:
A5503D7377BAAE46F
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
人工呼吸器ＳＩＭＶモードで装着中。夕方、準夜担当看護師が病室を訪室したとき、人工呼吸器加温加湿器の蒸留水容器が...
事例区分:
事故
事例ID:
A57E395060473C5A5
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
ミルク注入中に患児が胃管を握り引っ張ったことにより胃管が完全に抜去されていた。
事例区分:
事故
事例ID:
A62236A0FC5862112
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
尿道内へ尿道カテーテル挿入が困難であったが、無理に押し込んでいくうちにスムーズに進むようになった。バルーンを膨...
事例区分:
事故
事例ID:
A6268952C1F22DF85
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患者は日齢０より痙攣重積が出現し、他院にて周産期低酸素脳症に合併した症候性てんかん（Ｗｅｓｔ症候群）及び重症精...
事例区分:
事故
事例ID:
A7135830F0FD1D783
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患者は、０歳児よりタンパク漏出性胃腸症あり、小児科でフォローしており、２週間に１回定期的に入院し、高カロリー輸...
事例区分:
事故
事例ID:
A741373E15A77A90A
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
訪室した際に気管カニューレと人工呼吸器の接続部が外れているのを発見。患者はチアノーゼを呈し、モニターはフラット...
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