事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A01663252BFBE6FCB
報告年:2010
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
本日化学療法予定のため、外来化学療法室の当番医にて中心静脈ポートに穿刺。ヘパロック注入時よりポート周囲に疼痛、...
事例区分:事故
事例ID:A2820279A748BBFE4
報告年:2010
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
患者は肺がんが全身転移し化学療法を開始した。埋め込み型中心静脈カテーテル留置し、大腸癌原発巣であるため、ストー...
事例区分:事故
事例ID:A36AC3F7A537B8818
報告年:2010
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
右胸水貯留に対してドレナージを行い、またその後右気胸を発症したため2本目のドレナージを施行。チェストドレーンバ...
事例区分:事故
事例ID:A38BCC22CAC8D6174
報告年:2010
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
イレウスチューブがトライツ靭帯を超えられず、挿入を進めていたところ造影剤の腹腔内漏出を認めた。
事例区分:事故
事例ID:A3E92F722807A716C
報告年:2010
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
患者はポータブルトイレにて排泄後、ちぎれたPTCDチューブをもってベッドサイドに端坐位となっていた。自己にてP...
事例区分:事故
事例ID:A468A5FCE76374E99
報告年:2010
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
抹消持続点滴接続部の潰瘍形成
事例区分:事故
事例ID:A661DBDD521D3F597
報告年:2010
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
予診医がCVポートを穿刺し、生食の滴下を開始したが滴下不良だったので、一度抜針し、再度穿刺したが同様に滴下不良...
事例区分:事故
事例ID:A6BB4D6CA10CDF9D7
報告年:2010
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
朝の回診時、医師1名、病棟看護師2名。看護師に直腸癌術後2病日の患者の、硬膜外カテーテルに接続した薬液がなくな...
事例区分:事故
事例ID:A6EB7CD308CF0A769
報告年:2010
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
1.患者はPTCDチューブを右側腹部と臍周囲部に2ヶ所挿入した。 2.翌日11時、看護師が挿入部のガーゼ交換を...
事例区分:事故
事例ID:A861917EB80D4BB10
報告年:2010
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
2日前に胃瘻造設する。前日、看護師は胃瘻チューブが抜けていないことを確認するが、その後の2時間毎の訪室時には胃...