事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
10件
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事例区分:
事故
事例ID:
A10300CE62DAE786A
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
胃ろう造設術を問題なく終了。その後の経過も良好であった。3日後、朝６時に意識障害（III-300）にて発見。直...
事例区分:
事故
事例ID:
A23644F84CEF39148
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
８：００気管孔からカフが見えていたため、カフエアーを抜いてカニューレを入れ、カフエアーを入れ直した。８：３０深...
事例区分:
事故
事例ID:
A365CCE6E3D71977E
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
16時担当看護師はカテーテル固定水確認、交換のため固定水を抜き、再注入を試みた。その際患者から痛みの訴えがある...
事例区分:
事故
事例ID:
A6AA3E170BAEA4E57
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1.15時30分、気管内挿管チューブの固定テープ交換し、再固定する。 2.直後より、SPO2値低下し改善しない...
事例区分:
事故
事例ID:
A8758CC618F3E68E4
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
夜、時過ぎ右大腿内側部皮膚色の変化に気付く。 約3時間後、5cm×1cmの水疱形成あり。徐々に水疱増強するた...
事例区分:
事故
事例ID:
ABE1440C0F9E0A0EF
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
夜間、突然高熱あり、各種培養提出、冷却と坐薬使用で一旦解熱した。
事例区分:
事故
事例ID:
ABF9A7ABC2A8D9F2C
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
間もなく尿測処理を行なったが閉鎖した膀胱瘻チューブを開放し忘れ4時間50分が経過した。その間、患者は腹痛を訴え...
事例区分:
事故
事例ID:
ACF603A00B3826C7E
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
気管内挿管して人工呼吸器 Fio2 0.5で呼吸管理を行っていた。4日後、夕方医師と気管内チューブの固定をし直...
事例区分:
事故
事例ID:
AEE5A9EE689F5404F
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
そのため濾過された血漿は廃液されず体内に戻されたため５％アルブミン約1.2Ｌを過剰補液した状態となった。他のＭ...
事例区分:
事故
事例ID:
AFF1C1AF3FAF7948A
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
廊下でアラームが聞こえ訪室する。人工呼吸器低圧・ＳＰＯ2モニターエラーでアラームが鳴っていた。患者は顔色不良、...
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