事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
30件
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事例区分:
事故
事例ID:
A00522DD0C7EB7957
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
全身清拭中の体位変換時、気管カニューレが抜浅したため、押し込んだが気管内に入らず、ＳｐＯ2が低下し縦隔気腫、皮...
事例区分:
事故
事例ID:
A0712D553CECD4437
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
深夜の午前８時頃，口腔ケアをしていた．そのあと，挿管チューブの固定をするときにテープの長さをハサミで切断し調節...
事例区分:
事故
事例ID:
A0AC51944535F33AF
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
両上肢抑制帯解除によるＥＮＢＤチューブ自己抜去。
事例区分:
事故
事例ID:
A107FFCF85AF6A3D4
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
静脈圧上限警報が鳴るが、刺入部等に異常はなかった。患者は、右手でラジオを操作しており、看護師が対応した。11:...
事例区分:
事故
事例ID:
A1A085EBFE2B74487
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
尿道カテーテル留置を実施した際、本人の抵抗が激しく、上肢体幹固定１名、下肢体幹固定１名、挿入実施及び補助２名に...
事例区分:
事故
事例ID:
A1D2C5D1B76CD85CC
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
化学療法を週２回，埋め込み型中心静脈カテーテル（ＣＶポート）から実施していた。化学療法室でＣＶポートから従来ど...
事例区分:
事故
事例ID:
A20DBCB9A8EF9E50B
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
看護師2名は、気管カニューレホルダーの緩みとカフ圧を確認して清拭を行った。人工呼吸器は左側にあり、患者の体を右...
事例区分:
事故
事例ID:
A20DD99EC2982FB56
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患者が抑制を外しチューブを抜去した。
事例区分:
事故
事例ID:
A2570D324107F8318
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
尿道カテーテルの自己抜去
事例区分:
事故
事例ID:
A265F1FD9E2891363
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1.急性リンパ性白血病にて当院血液内科にて化学療法施行中。外科にて右鎖骨下静脈よりＣＶポート挿入し、5日に退院...
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