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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
14件
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事例区分:
事故
事例ID:
A00522DD0C7EB7957
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
全身清拭中の体位変換時、気管カニューレが抜浅したため、押し込んだが気管内に入らず、ＳｐＯ2が低下し縦隔気腫、皮...
事例区分:
事故
事例ID:
A0B8FC8CB65E39E4B
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
看護師が輸液ラインを確認する際、２つのクレメンのうち１つの開放確認を見落とした。医師は、採取した血液ガスを分析...
事例区分:
事故
事例ID:
A10AFA1449DFC349C
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
心不全、呼吸不全で入院中の患者であるが、呼吸状態が悪化し、低酸素状態で意識障害が認められたことから同日の夕方よ...
事例区分:
事故
事例ID:
A216A5A9D1BD14529
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
急性心筋炎に対してＥＣＭＯによる循環補助を行っていた。医師は、左大腿静脈より送血管を挿入した。特に誘因なく送血...
事例区分:
事故
事例ID:
A27069D7CA2821411
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患者は胸部食道癌術後、人工呼吸器管理下でＩＣＵに入室していた。人工呼吸器離脱後、胸部Ｘ線写真にて左胸腔に胸水の...
事例区分:
事故
事例ID:
A3A70ECE102AB0316
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
受け持ち看護師が夜間休憩中であった。患者は不眠状態であり、体動も激しく抑制中であった。他患者の不隠行動に対処し...
事例区分:
事故
事例ID:
A55E2D3810746F1F3
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
左大腿部からＰＣＰＳ送血・脱血管挿入中。深夜帯から挿入部から血清浸出液がじわじわと出ていることを申し送られた。...
事例区分:
事故
事例ID:
A58E13AFEA7873B36
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
喘鳴あり呼吸困難にて緊急入院した。XーP、CT上肺炎像は軽度であった。基礎疾患から声帯外転麻痺を疑い喉頭ファイ...
事例区分:
事故
事例ID:
A742D1942296F0B89
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患者が重症化する可能性がありトリプルルーメンでは、ルートが今後足りなくなる可能性があったため、トリプルルーメン...
事例区分:
事故
事例ID:
AB641A8B29A0C94D7
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患者は肺炎による呼吸不全から呼吸管理を目的として当院搬送となった。酸素投与でＳｐＯ２が９２％であり、気管挿管を...
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