事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
12件
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事例区分:
事故
事例ID:
A0712D553CECD4437
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
深夜の午前８時頃，口腔ケアをしていた．そのあと，挿管チューブの固定をするときにテープの長さをハサミで切断し調節...
事例区分:
事故
事例ID:
A2BED80FDDCF64A30
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1.気管切開術施行した。気管切開の位置がやや下であったためか、気管が細く6.0mmの気管チューブを正中切開の後...
事例区分:
事故
事例ID:
A2C10C157D7D21127
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
CO2蓄積のため、挿管し呼吸器管理とする。挿管と同時に医師の指示により両上肢抑制を開始した。 鎮静のため、プ...
事例区分:
事故
事例ID:
A2E9A3B971BFE3DDC
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1.腸管気腫、門脈気腫のため手術予定。 2.術前にＣＶカテーテル挿入時、右内頚静脈からセルジンガー法でアプロー...
事例区分:
事故
事例ID:
A3FE533086439B66A
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
左手のグリップ抑制をすりぬけ、右手Ａ−Ｌを自己抜去し、左手に握っていた。
事例区分:
事故
事例ID:
A5E0B685BE3383E77
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
慢性アルコール中毒、アルコール性脳症で加療中。呼吸状態悪化のため救急外来に搬送され、人工呼吸器装着。カリウムが...
事例区分:
事故
事例ID:
A88934D53803A0BCB
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
上記目的のため、経口挿管し人工呼吸器管理中の患者に研修医2年目が胃管を挿入し、空気音確認、レントゲン撮影した。...
事例区分:
事故
事例ID:
A8F677B206EF57ECE
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
Ａラインのモニターアラームが鳴ったためベッドサイドに行ったところ、左手のＡライン刺入部より大量出血していた。
事例区分:
事故
事例ID:
AB33C4DAC2CEA8A13
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
看護師2人で横シーツを交換するため、左側臥位から右側臥位に体位変換した。人工呼吸器は患者の左側にあり、体位変換...
事例区分:
事故
事例ID:
AD2C15620E9A92782
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
溺水・痙攣にて気管切開で呼吸管理中の患者に対し、看護師2名で全身清拭・シーツ交換を施行した。呼吸器側に2年目看...
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