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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A1028C010430E874F
報告年:2010
事例の概要:治療・処置
事例の内容
脊髄動静脈瘻に対して塞栓術を施行。9時30分に血管造影室に搬入。9時53分、局所麻酔下で右大腿動脈を穿刺し5F...
事例区分:事故
事例ID:A1CEBFD17E58F4195
報告年:2010
事例の概要:治療・処置
事例の内容
10:25から気管切開チューブの入れ替えを施行。抵抗なく挿入できたが、吸引チューブが10cm程度しか入らなかっ...
事例区分:事故
事例ID:A3844BC6B1A6C1448
報告年:2010
事例の概要:治療・処置
事例の内容
開頭下に脳動静脈奇形および放射線壊死による嚢胞の摘出術施行。開頭し、術野の出血(主に静脈洞からの出血)をサージ...
事例区分:事故
事例ID:A38D7722770A96E98
報告年:2010
事例の概要:治療・処置
事例の内容
患者は精神遅滞、コミュニケーション困難。緊急入院、緊急手術対応。左慢性硬膜下血腫、右片麻痺を呈していた。他院の...
事例区分:事故
事例ID:A4389B07A96BB9878
報告年:2010
事例の概要:治療・処置
事例の内容
右の大腿動脈を穿刺した際は血液の逆流を確認し、ガイドワイヤーを血管内に挿入した。ガイドワイヤーを腹部大動脈の腎...
事例区分:事故
事例ID:A44A41F51FA4BBB26
報告年:2010
事例の概要:治療・処置
事例の内容
1.患者は電車との接触で当院に緊急搬送された。 2.頭部CTで開放性陥没骨折、脳挫傷、急性硬膜下血腫と診断さ...
事例区分:事故
事例ID:A44C3F17F083AC0F3
報告年:2010
事例の概要:治療・処置
事例の内容
腹臥位全身麻酔にて開頭腫瘍摘出術を行った。手術開始時には患者顔面と手術台が接していないことを確認したが、手術中...
事例区分:事故
事例ID:A477EC036BB95E95A
報告年:2010
事例の概要:治療・処置
事例の内容
多発性脳梗塞にて入院、救命のため外減圧術を施行。術後敗血症をきたし多臓器障害となった。急性腎不全に対して血液透...
事例区分:事故
事例ID:A508D9C1432DF299E
報告年:2010
事例の概要:治療・処置
事例の内容
右後角より脳室の穿刺を試みたが、すぐに後角へ入らず内包を通ってチューブが前角に入ってしまった。
事例区分:事故
事例ID:A562B015057C581E5
報告年:2010
事例の概要:治療・処置
事例の内容
閉頭時に動脈閉鎖に用いたクリップの1本のほかに、クリップが1個紛失していることが判明した。術野を注意深く観察し...