事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A018AF7EB538DF166
報告年:2010
事例の概要:治療・処置
事例の内容
手術中に発症した肺血栓塞栓症による患者の死亡。 17時20分、骨髄内釘手術の終わる直前の近位部の最後の1本のス...
事例区分:事故
事例ID:A09FBA0A2434A7DC8
報告年:2010
事例の概要:治療・処置
事例の内容
運動場にて作業療法訓練中、OTは患児に『小豆の入った透明衣装ケース』を用いて遊ぶことを提示した。OTはおもちゃ...
事例区分:事故
事例ID:A0DE9F20E2206C8F2
報告年:2010
事例の概要:治療・処置
事例の内容
1.右大腿脂肪肉腫術後、グラフト閉塞にて手術施行、その際、右大腿動静脈を再建した。 10ヶ月後より右間歇性跛行...
事例区分:事故
事例ID:A165BECBA6895035B
報告年:2010
事例の概要:治療・処置
事例の内容
当日、TKA患者が2名手術予定されていた。予約順序は、先に患者(左)、後から患者(右)となっていた。急遽、患者...
事例区分:事故
事例ID:A16DC0DB6C363AE4C
報告年:2010
事例の概要:治療・処置
事例の内容
手術室から病棟への搬送途中に心肺停止になった。(分泌物による気道閉塞)
事例区分:事故
事例ID:A1D11149C2CDE359A
報告年:2010
事例の概要:治療・処置
事例の内容
当事者1は整形外科医の指示にて患者のギブスカットを開始した。患者は母親に抱かれた状態で座り、当事者2が介助して...
事例区分:事故
事例ID:A22C3D78087AF5955
報告年:2010
事例の概要:治療・処置
事例の内容
骨接合の為、髄内釘17cmを挿入したが挿入できず、抜去試みるもできずにハンマー使用し再度挿入試みた際、骨髄腔が...
事例区分:事故
事例ID:A2314C8102B84CF8D
報告年:2010
事例の概要:治療・処置
事例の内容
内視鏡開窓術に、マーキング目的で18ゲージ注射針を2本使用し、終了時に2本とも抜去。 使用していた18ゲージ針...
事例区分:事故
事例ID:A252A3D29F0959A07
報告年:2010
事例の概要:治療・処置
事例の内容
術前にX線撮影で、手術部位(L5/Sヘルニア)の確認を行った。執刀医は術中に視野にあったL4/5のヘルニアをL...
事例区分:事故
事例ID:A2BF9354B18602670
報告年:2010
事例の概要:治療・処置
事例の内容
腰部脊柱管狭窄症の患者で、腰椎部分椎弓切除術、インプラント抜去術を施行した。 2日後J−VACを抜去しようとし...