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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A185980FFAF37EF41
報告年:2010
事例の概要:治療・処置
事例の内容
通常の気管切開と同じ準備を行った。手術時の鎮静を目的に静脈麻酔薬を使用し人工呼吸を開始した。 皮膚切開の後 皮...
事例区分:事故
事例ID:A3FD7A87128CD0B66
報告年:2010
事例の概要:治療・処置
事例の内容
患者は意識障害で救急搬入。搬入時、低体温(膀胱温24℃)、高度徐脈(20回/分)であった。心室細動が生じたため...
事例区分:事故
事例ID:A5FC2FD9FB8480774
報告年:2010
事例の概要:治療・処置
事例の内容
右鎖骨下静脈に留置されたCVカテーテルが先端より4cmまで抜けているのを担当看護師が発見した。CV脱落、末梢ル...
事例区分:事故
事例ID:AB4EB60B9B4D0326A
報告年:2010
事例の概要:治療・処置
事例の内容
気管切開後呼吸器装着による呼吸管理中の患者で、経鼻経管栄養中であったが、自己抜去したため、医師が経鼻栄養チュー...
事例区分:事故
事例ID:ABB5ECF864F0BA798
報告年:2010
事例の概要:治療・処置
事例の内容
開腹緊急手術を行ったが、ガーゼカウントが合わず終了した。その後、CRPが上昇したため腹部CTを撮影し評価したと...
事例区分:事故
事例ID:AE63A38E95458239F
報告年:2010
事例の概要:治療・処置
事例の内容
患者は、広範囲重症熱傷で入院した患者である。気道熱傷を伴い、さらに重症呼吸不全状態のため、高陽圧により呼吸管理...
事例区分:事故
事例ID:AE88442BA6CCC43A0
報告年:2010
事例の概要:治療・処置
事例の内容
患者は、両側鼠径ヘルニアの手術を施行し、軽快退院した。翌日早朝、嘔気あり、外科外来受診し、亜イレウスの所見のた...
事例区分:事故
事例ID:AEA43157C60D3852F
報告年:2010
事例の概要:治療・処置
事例の内容
搬送転院後、気管挿管し呼吸器による呼吸管理を開始。CT検査にてくも膜下出血を認め、家族にIC後、後大動脈瘤の破...