事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A7BE9DEC6A773E108
報告年:2010
事例の概要:輸血
事例の内容
患者は進行胃がんにて幽門側胃切除を施行、その後十二指腸断端部の縫合不全あり開腹した。ドレーンから新鮮出血あり血...
事例区分:事故
事例ID:A88DD780EF301E626
報告年:2010
事例の概要:輸血
事例の内容
輸血予定でO型の血小板がオーダーされた。ABO不適合骨髄移植(O型の患者にA型の骨髄を移植)後の患者であるため...
事例区分:事故
事例ID:AB17EA9668D2DCDE6
報告年:2010
事例の概要:輸血
事例の内容
医師は右前腕にルートキープし、ソルデムを60mL/h、側管よりMAPが60滴/分で開始した。5分後、滴下良好で...
事例区分:事故
事例ID:AB6C4E9F71C707C10
報告年:2010
事例の概要:輸血
事例の内容
主治医は、8桁の製造番号を転記する際、下2桁を入れ替えて記載した。チェックした医員は、転記ミスに気付かず、その...
事例区分:事故
事例ID:AE0E5C534F2800C03
報告年:2010
事例の概要:輸血
事例の内容
膵癌の術後の患者は、肝転移、脳梗塞があった。夕方、大量に下血したため、止血処置を施行し、MAP4単位施行の指示...
事例区分:事故
事例ID:AF505DD39B2E71B83
報告年:2010
事例の概要:輸血
事例の内容
輸血の指示があり、実施した。交差試験を行い、不規則抗体は陰性であった。輸血開始3日以降に抗体ができるため、4日...