事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A00E81AD5D6EDA98D
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
生食20mLにヒューマリンRを20単位混入して、1mL/hで持続投与する指示であったが、生食20mLにヒューマ...
事例区分:事故
事例ID:A055991C86CF548B8
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
他患者に一度使用した生食注シリンジの残薬を当該患者に使用してしまった。 当該患者の点滴が終了したため、トレイ...
事例区分:事故
事例ID:A0A9460AA43040540
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
術後、循環動態維持のため、時間1ml/hで点滴注射指示あり。輸液ポンプ(シリンジポンプ)にて開始したが、シリン...
事例区分:事故
事例ID:A19029FE720C2EDC0
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
看護師Aが夕食前の血糖値を測定し「226mg/dl」であった。指示のノボリンR注を4単位施行するため、準備を行...
事例区分:事故
事例ID:A3869ECEF90F8A593
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
処方薬のリボトリール0.1%1mg/g 0.1mgを5倍の0.5mg処方してしまった。
事例区分:事故
事例ID:A3A40F9EE2A8162D3
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
エンブレル溶解キットはエンブレルと溶解液に分かれており、エンブレル自体は冷蔵庫保存であった。冷蔵庫に保存されて...
事例区分:事故
事例ID:A3EA7306EFC6EF558
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
1.双胎第2子に対し、未熟児貧血の治療薬であるエスポーの皮下注を実施すべきであったが、誤って双胎第1子である患...
事例区分:事故
事例ID:A41493F67D1F15E4D
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
循環動態改善に伴い、持続投与中のエピネフリン(1mg/1ml)×10A=10ml 2.ブドウ糖5% 20ml×...
事例区分:事故
事例ID:A4A5A02C0E6ECB819
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
心カテ室でペースメーカー植え込み術をおこなっていた。主治医が、研修医にソルコーテフ100mgを静脈注射してと指...
事例区分:事故
事例ID:A4C9B34986EBD37F2
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
右頸部膿瘍のため当院耳鼻科病棟に入院。。内科にコンサルトし補液開始。「ヒューマリンR50単位 生食50mL」の...