事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A2E54B2F342E92E07
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
21:55ドルミカム更新する。流量を3.0ml/Hと設定したつもりが予定量の50.0ml/Hでセットしていた。...
事例区分:事故
事例ID:A518B66CDA8243E7D
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
午後の注射で2本目がタケプロンの施注の指示があったが、日勤中に追加できると予測しパソコンへ実施入力を行い注射箋...
事例区分:事故
事例ID:A53263929C2D67BC6
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
本患者における最大使用量は55.8mgであった。検査室では持参されたバイアルが10mg 1本,50mg 1本で...
事例区分:事故
事例ID:A61EB98B25EF1C8F4
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
内視鏡室にてEMR後に腹痛出現あり。他看護師が医師にソセゴン1A静注指示をもらい、その後他看護師より指示内容を...
事例区分:事故
事例ID:A6C6F0212A9527563
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
腹腔内腫瘍の手術後でアミノフリードを12時間で実施していた。交換時にいつも行っている手順で交換を行った。いつも...
事例区分:事故
事例ID:A8E192E4D6E7B5EA2
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
ラシックス20ミリグラム静注の指示があったが、注射箋の確認を忘れ、実施せず。
事例区分:事故
事例ID:A963F578F7945EB7E
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
他患者の入浴介助を行っていたため、前日の点滴交換の時間に遅れてしまい焦って、薬液を準備して交換をした。この患者...
事例区分:事故
事例ID:A992413A34E9DC811
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
2病日目から内服させる6種類の薬を1病日から服用させた。
事例区分:事故
事例ID:AA8B6747D82F02ED0
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術後、点滴が終了したためヘパリンロックを行った。事後に統合セット(普段よく使用される注射オーダーの事前入力で...
事例区分:事故
事例ID:AAAC84BFFB3EC8C04
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食の食事をボランティアが介助し看護師が配薬を行うと、「昨日は内服薬はなかったので今日から開始ですか」と言われ...