事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
69件
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事例区分:
事故
事例ID:
A00E81AD5D6EDA98D
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
生食20mＬにヒューマリンRを20単位混入して、1mL/ｈで持続投与する指示であったが、生食20mＬにヒューマ...
事例区分:
事故
事例ID:
A01DA5F6D9F0395D4
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
中和目的にてグラケーが処方された。医師は1日６Cap朝夕３Capづつのつもりで処方したが、実際には1日3Cap...
事例区分:
事故
事例ID:
A037C936EC4A3E234
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
膀胱癌の患者、点滴準備時、隔壁を開通し、アミノ酸製剤と生理食塩水を撹拌した上で点滴開始するところ、開通させたつ...
事例区分:
事故
事例ID:
A0A9460AA43040540
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術後、循環動態維持のため、時間１ml／ｈで点滴注射指示あり。輸液ポンプ（シリンジポンプ）にて開始したが、シリン...
事例区分:
事故
事例ID:
A180BE0E89CCE4BE4
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
血管拡張術術後、翌日より1日2回抗凝固剤皮下注射の指示があった。カプロシン2万単位/0．8ml 8000単位皮...
事例区分:
事故
事例ID:
A19029FE720C2EDC0
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護師Ａが夕食前の血糖値を測定し「２２６ｍｇ/ｄｌ」であった。指示のノボリンＲ注を４単位施行するため、準備を行...
事例区分:
事故
事例ID:
A21B313168F23D4BA
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当直医師から指示を受けた担当看護師は、シリンジに薬剤を吸い上げ２３Ｇ（２５ｍｍ）の針をつけて患者のもとへ行った...
事例区分:
事故
事例ID:
A2945D3B857E286FF
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
末梢から補液をしていた。その中にインシュリンを入れ、正確に投与するため輸液ポンプ使用。（ハイリスク薬剤はポンプ...
事例区分:
事故
事例ID:
A2E54B2F342E92E07
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
21：55ドルミカム更新する。流量を3．0ml／Hと設定したつもりが予定量の50．0ml／Hでセットしていた。...
事例区分:
事故
事例ID:
A2E64C05BF81DEB8B
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ナースステーションにて、薬を確認後セットしていた。眠前の薬があったが、時間が0時近くだったため、夜勤チーム者に...
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