事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A01E83A2EE7C3F761
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
腹部造影CT、ボーラス(生食100mL+オイパロミン300/100mL)を施行した。CT室では異常なく正面玄関...
事例区分:事故
事例ID:A2EA62E903C44C7B0
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
午後9時からアブレーションを施行中、ACTが延長していくため不審に感じた医師が、点滴中の薬剤を確認したところ、...
事例区分:事故
事例ID:A5A20C8DF6A07F07A
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
*看護師が経口用トロンビン剤を午前午後の計2回、静脈内与薬した。(詳細は以下の通り) 1)事故発生当日 10時...
事例区分:事故
事例ID:A6A058B7DDE62B3A9
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
外泊中、プレドニン(5mg)昼2T内服のところ3T内服した。
事例区分:事故
事例ID:A8DC42BA16155EE32
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
他患者と間違えて、配薬し、内服させた。内服後、患者本人から薬袋の名前が自分の名前と違うことを指摘され、間違った...
事例区分:事故
事例ID:A8F4D6DEC934F6EFD
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
6時・18時に活性化凝固時間を病棟看護師がチェックし、その値により流量速度変更の指示あり。18時の活性化凝固時...
事例区分:事故
事例ID:AACBF569CA271F558
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
リツキサン投与+MTX、キロサイド髄注。翌日アドリアシン点滴静注。 アドリアシン点滴中疼痛、腫脹認め点滴漏れと...
事例区分:事故
事例ID:AB9298BDF33F96839
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
11時30分 いつもどおり担当看護師は昼食後の内服(計4錠)を配薬ボックスに入れて患者へ渡した。内服は看護師管...
事例区分:事故
事例ID:AC7E555C3E7881270
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服薬を自己管理している患者。翌日からの1日分処方が出た為、病室にて患者に「明日飲んで下さい」と内服薬を渡した...
事例区分:事故
事例ID:ACA44101349CBA57C
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は前日から腹部エコー検査のためあることは理解していたが、朝食の延食の必要と食前のベイスンの内服をしていはい...