事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A00E81AD5D6EDA98D
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
生食20mLにヒューマリンRを20単位混入して、1mL/hで持続投与する指示であったが、生食20mLにヒューマ...
事例区分:事故
事例ID:A01DA5F6D9F0395D4
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
中和目的にてグラケーが処方された。医師は1日6Cap朝夕3Capづつのつもりで処方したが、実際には1日3Cap...
事例区分:事故
事例ID:A0373D0E5647F9086
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
以前薬疹を引き起こしたセフェム系抗生剤を投与した。投与中止としたが、当直医が誤って、翌日再び投与した。
事例区分:事故
事例ID:A16861404E9261B70
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
デブリメント術施行。術後創部より出血あり、様子をみていたが、出血多く、皮膚科に連絡。皮膚科看護師と外科医が来棟...
事例区分:事故
事例ID:A1F1D885EB3DA4E2C
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
A看護師がB患者のヘパリンロック液を使用後、患者名,日付時間を記入し冷蔵庫のトレイに保管。その後、C看護師がD...
事例区分:事故
事例ID:A25A961675DCCDBA6
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼食前に他の看護師より血糖値とインシュリンの確認を依頼された。昼食前血糖220であり、ヒューマリン10単位の指...
事例区分:事故
事例ID:A2945D3B857E286FF
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
末梢から補液をしていた。その中にインシュリンを入れ、正確に投与するため輸液ポンプ使用。(ハイリスク薬剤はポンプ...
事例区分:事故
事例ID:A2B752459B248E003
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日13時ごろ受け持ち看護師がだれなのかを他の看護師が確認していた。一緒に患者担当割りが記載してあるホワイトボ...
事例区分:事故
事例ID:A2E64C05BF81DEB8B
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
ナースステーションにて、薬を確認後セットしていた。眠前の薬があったが、時間が0時近くだったため、夜勤チーム者に...
事例区分:事故
事例ID:A2EA62E903C44C7B0
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
午後9時からアブレーションを施行中、ACTが延長していくため不審に感じた医師が、点滴中の薬剤を確認したところ、...