事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A00E81AD5D6EDA98D
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
生食20mLにヒューマリンRを20単位混入して、1mL/hで持続投与する指示であったが、生食20mLにヒューマ...
事例区分:事故
事例ID:A2B752459B248E003
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日13時ごろ受け持ち看護師がだれなのかを他の看護師が確認していた。一緒に患者担当割りが記載してあるホワイトボ...
事例区分:事故
事例ID:A3A40F9EE2A8162D3
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
エンブレル溶解キットはエンブレルと溶解液に分かれており、エンブレル自体は冷蔵庫保存であった。冷蔵庫に保存されて...
事例区分:事故
事例ID:A53263929C2D67BC6
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
本患者における最大使用量は55.8mgであった。検査室では持参されたバイアルが10mg 1本,50mg 1本で...
事例区分:事故
事例ID:A5A065A314F46788C
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
2時10分、トイレで転倒している患者を発見。意識は清明であった。右上肢にふるえを認めた。3時20分頃には運動機...
事例区分:事故
事例ID:A5A20C8DF6A07F07A
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
*看護師が経口用トロンビン剤を午前午後の計2回、静脈内与薬した。(詳細は以下の通り) 1)事故発生当日 10時...
事例区分:事故
事例ID:A6803429BC7EB6F4E
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
膀胱癌にて疼痛コントロールのため1日2回8時と20時にオキシコンチン20mg与薬していた。麻薬は看護師管理であ...
事例区分:事故
事例ID:A8B59E8B6010E894A
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
歯科受診し口腔内の培養をした結果、カンジタ菌が検出されたため、主治医よりファンギゾンシロップが1回1mlで1日...
事例区分:事故
事例ID:AA5F555BD03B86879
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
食道静脈瘤塞栓術のパスの指示がでた。検査当日以降に飲む薬と2病日以降に飲む薬があった。申し送りには「継続薬パス...
事例区分:事故
事例ID:AA8AD931CF1D81151
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
急性腎不全の患者に対し主治医が下記の注射処方せんを発行した。 1) 生食1000mL 1袋 塩化ナトリウムシリ...