事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A00E81AD5D6EDA98D
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
生食20mLにヒューマリンRを20単位混入して、1mL/hで持続投与する指示であったが、生食20mLにヒューマ...
事例区分:事故
事例ID:A2E64C05BF81DEB8B
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
ナースステーションにて、薬を確認後セットしていた。眠前の薬があったが、時間が0時近くだったため、夜勤チーム者に...
事例区分:事故
事例ID:A3869ECEF90F8A593
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
処方薬のリボトリール0.1%1mg/g 0.1mgを5倍の0.5mg処方してしまった。
事例区分:事故
事例ID:A3BA17514C7D80EBC
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
ペインクリニックで入院された患者で当日ブロック施行し疼痛緩和していた。夕食後より内服が新たに処方されていたが処...
事例区分:事故
事例ID:A5A20C8DF6A07F07A
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
*看護師が経口用トロンビン剤を午前午後の計2回、静脈内与薬した。(詳細は以下の通り) 1)事故発生当日 10時...
事例区分:事故
事例ID:A8B59E8B6010E894A
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
歯科受診し口腔内の培養をした結果、カンジタ菌が検出されたため、主治医よりファンギゾンシロップが1回1mlで1日...
事例区分:事故
事例ID:AB3D066A437732292
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
右前頭葉腫瘍摘出術と術後放射線療法後の患者。術後の痙攣のためアレビアチン200mgでコントロール中。 眠気、顔...
事例区分:事故
事例ID:AB9298BDF33F96839
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
11時30分 いつもどおり担当看護師は昼食後の内服(計4錠)を配薬ボックスに入れて患者へ渡した。内服は看護師管...
事例区分:事故
事例ID:AEB557F117466ED9F
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
静注40分後、担当看護師が訪室した際、意識レベル低下、呼吸自発なし。直ちにバイタル管理、酸素投与並びにアンビュ...