事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A00E81AD5D6EDA98D
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
生食20mLにヒューマリンRを20単位混入して、1mL/hで持続投与する指示であったが、生食20mLにヒューマ...
事例区分:事故
事例ID:A01DA5F6D9F0395D4
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
中和目的にてグラケーが処方された。医師は1日6Cap朝夕3Capづつのつもりで処方したが、実際には1日3Cap...
事例区分:事故
事例ID:A020FCFA91A21B752
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
他院より、入院患者が痙攣症状、嘔気を訴え当院の持参薬を確認したところ1包量が多いため確認依頼があった。レセプト...
事例区分:事故
事例ID:A0373D0E5647F9086
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
以前薬疹を引き起こしたセフェム系抗生剤を投与した。投与中止としたが、当直医が誤って、翌日再び投与した。
事例区分:事故
事例ID:A037C936EC4A3E234
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
膀胱癌の患者、点滴準備時、隔壁を開通し、アミノ酸製剤と生理食塩水を撹拌した上で点滴開始するところ、開通させたつ...
事例区分:事故
事例ID:A04D9AA57A695FE84
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
約5年程前に前任の医師がテグレトールを処方したところ、薬疹が出現していた。今回予約日に受診。風邪による発熱を訴...
事例区分:事故
事例ID:A055991C86CF548B8
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
他患者に一度使用した生食注シリンジの残薬を当該患者に使用してしまった。 当該患者の点滴が終了したため、トレイ...
事例区分:事故
事例ID:A0A9460AA43040540
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
術後、循環動態維持のため、時間1ml/hで点滴注射指示あり。輸液ポンプ(シリンジポンプ)にて開始したが、シリン...
事例区分:事故
事例ID:A0C9B49099152D29C
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜勤でVds配薬を通常時間に行い夜勤を終了した。翌日の夜勤看護師が、無投薬を発見した。Vdsは種類ごとに分包さ...
事例区分:事故
事例ID:A0EF96A9EB94C8758
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
点滴の急速投与