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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A037C936EC4A3E234
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
膀胱癌の患者、点滴準備時、隔壁を開通し、アミノ酸製剤と生理食塩水を撹拌した上で点滴開始するところ、開通させたつ...
事例区分:事故
事例ID:A0FB4C6FBC74DBDC6
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術予定となり、2週間前に抗凝固剤の内服中止の指示があった。患者の薬は分包になっており、薬剤部に抗凝固剤の錠剤...
事例区分:事故
事例ID:A180BE0E89CCE4BE4
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
血管拡張術術後、翌日より1日2回抗凝固剤皮下注射の指示があった。カプロシン2万単位/0.8ml 8000単位皮...
事例区分:事故
事例ID:A215798C750D6DB80
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
加刀前の抗生剤投与の指示があったが希釈法の指示がなかったため、自身の判断で希釈し、total20mlとして準備...
事例区分:事故
事例ID:A2E54B2F342E92E07
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
21:55ドルミカム更新する。流量を3.0ml/Hと設定したつもりが予定量の50.0ml/Hでセットしていた。...
事例区分:事故
事例ID:A5196E714F0E6A443
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
入室後、心電図モニター、パルスオキシメーターを装着し麻酔導入しようとしたが、啼泣が強くマスクによる麻酔導入がで...
事例区分:事故
事例ID:A5423C4F97AD11508
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
2日前からCVより輸液1日2本から1日1本に減量になっていた。本日も注射箋・注射ワークシートにてフルカリック3...
事例区分:事故
事例ID:A6803429BC7EB6F4E
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
膀胱癌にて疼痛コントロールのため1日2回8時と20時にオキシコンチン20mg与薬していた。麻薬は看護師管理であ...
事例区分:事故
事例ID:A967039F6A7DA2F7F
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
閉鎖神経ブロック注射を左右間違えた。
事例区分:事故
事例ID:A97B81DEA48535F49
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤に関する出来事