事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A01DA5F6D9F0395D4
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
中和目的にてグラケーが処方された。医師は1日6Cap朝夕3Capづつのつもりで処方したが、実際には1日3Cap...
事例区分:事故
事例ID:A0A9460AA43040540
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
術後、循環動態維持のため、時間1ml/hで点滴注射指示あり。輸液ポンプ(シリンジポンプ)にて開始したが、シリン...
事例区分:事故
事例ID:A19029FE720C2EDC0
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
看護師Aが夕食前の血糖値を測定し「226mg/dl」であった。指示のノボリンR注を4単位施行するため、準備を行...
事例区分:事故
事例ID:A1A719361334887AE
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼食前に施注するインシュリンがあり。実施予定で準備をしていたが、昼食時と重なり、他の患者に対応。インシュリンを...
事例区分:事故
事例ID:A21C5378965778093
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
C看護師が、A・B2人の患者の自己注射用ペン型ノルディトロピンを、各トレイにいれ指示と共に作業台に準備。この時...
事例区分:事故
事例ID:A3A40F9EE2A8162D3
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
エンブレル溶解キットはエンブレルと溶解液に分かれており、エンブレル自体は冷蔵庫保存であった。冷蔵庫に保存されて...
事例区分:事故
事例ID:A5B559E8AE044251B
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
掲示板に手術日の中止指示があり、定期処方もその指示で確認してしまった為
事例区分:事故
事例ID:A60AD59BEA439B4DB
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は救急外来を受診し、整形外科医師が点滴指示を電子カルテで入力した。点滴指示は、生食100mL+メチコバール...
事例区分:事故
事例ID:A6E4A09F5126BC901
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院時発熱有り、炎症反応高値にて、夜勤帯に医師より抗生物質内服指示あり、オーダー入力される。夜勤看護師は口頭で...
事例区分:事故
事例ID:A700A745C6C851F15
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
術後3病日。ブロプレスは中止になっていた。定期処方薬がなくなり、次回の定期処方薬を確認した。処方箋控えや薬袋に...