事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A2EA62E903C44C7B0
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
午後9時からアブレーションを施行中、ACTが延長していくため不審に感じた医師が、点滴中の薬剤を確認したところ、...
事例区分:事故
事例ID:A573B7E25979604B7
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
狭心症があり、毎日1日1回朝8時にニトロダームTTSを張り替える方で、当日も朝8時に張り替える予定だった。薬は...
事例区分:事故
事例ID:A5DED17E9BA424255
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
他院で薬剤溶出性ステント(DES)を使用した経皮的冠動脈形成(ステント留置)術をうけた維持透析中の患者が、「バ...
事例区分:事故
事例ID:A884BB4AA7C3A2C43
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
当患者は当院外来通院をしている。息子が管理できることを確認しワーファリン処方が開始されている。右上腕骨近位端骨...
事例区分:事故
事例ID:A8CA7EEF8DF3CBB02
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
オビソートを1Aに生食98mlを溶解したものの内、1mlを更に生食99mlに溶解して使用するところを2回目の希...
事例区分:事故
事例ID:A8DC42BA16155EE32
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
他患者と間違えて、配薬し、内服させた。内服後、患者本人から薬袋の名前が自分の名前と違うことを指摘され、間違った...
事例区分:事故
事例ID:A8F4D6DEC934F6EFD
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
6時・18時に活性化凝固時間を病棟看護師がチェックし、その値により流量速度変更の指示あり。18時の活性化凝固時...
事例区分:事故
事例ID:AA2C90C03CECFD70B
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
子宮体癌Ic期の診断で子宮体癌根治術を施行。術後の補助化学療法として標準治療であるAP療法(アドリアシン+シス...
事例区分:事故
事例ID:AA5FAC927AD46F6C1
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
ベストロン点眼薬を薬剤師が病棟に払い出したが、溶解液だけを払い出した。病棟看護師も気づかずに溶解液を点眼してい...
事例区分:事故
事例ID:AB3AB0D39FED391B4
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
1.入院当日、持参薬を主治医と看護師と両者でダブルチェックをした。前院からの紹介状なかった。薬手帳等現在内服中...