事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A00E81AD5D6EDA98D
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
生食20mLにヒューマリンRを20単位混入して、1mL/hで持続投与する指示であったが、生食20mLにヒューマ...
事例区分:事故
事例ID:A1DFB663198DB1902
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
ICUは満床で、朝の内服薬投与が必要な患者は4人であった。 机の上に、4人分の内服薬とトレイが準備してあり、昨...
事例区分:事故
事例ID:A3489AECC930E5792
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者には抗うつ薬と、抗不安薬が処方され、中止となっていた。抗不安薬が夜間のみ投与、抗うつ薬再開の医師指示になっ...
事例区分:事故
事例ID:A34A787B864C95E27
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
DCS療法(TS-1/CDDP/DOC)として、1日目にTS-1 120mg/dayを先行投与し、8日目にシス...
事例区分:事故
事例ID:A41493F67D1F15E4D
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
循環動態改善に伴い、持続投与中のエピネフリン(1mg/1ml)×10A=10ml 2.ブドウ糖5% 20ml×...
事例区分:事故
事例ID:A64E40F45C3DB3136
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
ATL、慢性GVHD(閉塞性肺疾患)にて外来でタクロリムス(0.8mg/日)、プレドニン投与を行っていた。また...
事例区分:事故
事例ID:A874ECEA179A7128F
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
フェンタニル過剰投与。フェンタニル0.5mg/10mlをフェンタニル0.1mg/含有生食10mlと勘違いし静注...
事例区分:事故
事例ID:A936CC8B02E8855C7
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
頻脈性心房細動及び血圧低下に対してサンリズム50mgを静脈注射したところ、難治性心室細動に移行した。
事例区分:事故
事例ID:AC1CF79AD2F3D184D
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来で維持透析中の患者。処方されていた経口血糖降下剤(グリミクロン錠40mg1錠朝食前)で血糖コントロールをし...
事例区分:事故
事例ID:AD62D070EB4115004
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
食道癌術直後、ICUに搬入。OP室より急性肺障害予防薬を点滴しながら帰室。帰室後循環動態維持のために心不全用薬...