事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
22件
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事例区分:
事故
事例ID:
A3EA7306EFC6EF558
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1.双胎第２子に対し、未熟児貧血の治療薬であるエスポーの皮下注を実施すべきであったが、誤って双胎第１子である患...
事例区分:
事故
事例ID:
A88C74A8CB1EF3CDB
報告年:
2010
事例の概要:
その他
事例の内容
作業開始後、2つ目の病棟（当該病棟）の圧縮空気バルブを閉鎖作業の際に、午前中に酸素の配管の漏れがあったことで、...
事例区分:
事故
事例ID:
AD2C5B066077B0254
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1.出生。在胎週数26週4日、出生体重834ｇ。人工呼吸器管理中。 2.3：45 体位変換し、口元が6.5cm...
事例区分:
事故
事例ID:
A6557D7B64591222B
報告年:
2010
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
当患児に授乳させる時間であったが、他の患児の状態を観察しながらモニターチェックもする必要があった。モニターチェ...
事例区分:
事故
事例ID:
A974CAB2917190E40
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1.患児は気管切開をしており、入眠時のみ人工鼻装着中。 2.日勤後半で、他看護師より食事介助・ミルク哺乳介助に...
事例区分:
事故
事例ID:
AE5F331A81FFAD659
報告年:
2010
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
肺出血、遷延性肺高血圧のため既存の治療では生命維持ができないため膜型人工肺（ECMO）目的で当院紹介された患者...
事例区分:
事故
事例ID:
A8A319A9A1D57BA44
報告年:
2010
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
児が滑り落ちてしまった。約１ｍ下の床に転落した。
事例区分:
事故
事例ID:
AD3A546A2DD6EF23E
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1.医師は血清カリウム値が2.77ｍEq/Lに低下したため、カリウム補正量を2mEq/kg/dayに増量する予...
事例区分:
事故
事例ID:
A79FD0C2F027777F2
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
最終挿管チューブ固定テープ貼り替えを１３時実施。２日後、１７時３０分、挿管チューブ固定テープが汚染されているた...
事例区分:
事故
事例ID:
AF9F4A14D59B37CC2
報告年:
2010
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
患者は極低出生体重児である。呼吸窮迫症候群と診断され、動脈管開存に伴う心不全、肺うっ血を認めており、人工呼吸管...
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