事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A74DC6AEB06F5E486
報告年:2010
事例の概要:輸血
事例の内容
患者の隣のベッドに大量輸血を必要とする血液型AB型の患者が入院となった。同日、隣ベッドの患者にAB型の濃厚赤血...
事例区分:事故
事例ID:AE1006370E8284BB4
報告年:2010
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
開頭減圧術後2日目に気管切開術を開始し問題なく終了した。気管支鏡で位置を確認した。バイタルサインに異常なく術後...
事例区分:事故
事例ID:A8746AAC9FEBDCE23
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
19:30 バイタルサイン測定を行った。SpO298%(経口挿管中 PEEP12cmH20)ミタゾラムの持続投...
事例区分:事故
事例ID:A0C16E74BFB403DC9
報告年:2010
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
同チーム看護師2名(1名は担当看護師)が全身清拭を行うため温タオル(お絞り状にまとめられているタオル計5本、清...
事例区分:事故
事例ID:A3489AECC930E5792
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者には抗うつ薬と、抗不安薬が処方され、中止となっていた。抗不安薬が夜間のみ投与、抗うつ薬再開の医師指示になっ...
事例区分:事故
事例ID:AB641A8B29A0C94D7
報告年:2010
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
患者は肺炎による呼吸不全から呼吸管理を目的として当院搬送となった。酸素投与でSpO2が92%であり、気管挿管を...
事例区分:事故
事例ID:AEE5A9EE689F5404F
報告年:2010
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
そのため濾過された血漿は廃液されず体内に戻されたため5%アルブミン約1.2Lを過剰補液した状態となった。他のM...
事例区分:事故
事例ID:A1DFB663198DB1902
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
ICUは満床で、朝の内服薬投与が必要な患者は4人であった。 机の上に、4人分の内服薬とトレイが準備してあり、昨...
事例区分:事故
事例ID:AC0BBCCC53AD457E9
報告年:2010
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
冷感・チアノーゼを認めたため、温罨法を実施した。内服薬溶解用ボトルに湯を入れ、タオルに包んで患者に持たせた。湯...
事例区分:事故
事例ID:A0C4297960991051D
報告年:2010
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
全身状態のチェック時には右手の指先のチェックを行ったが、左手指はカバーで保温していたため、カバーの上から触って...