事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A001DF64111E958EA
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
抗癌剤投与2日目で副作用として吃逆があり眠れないと訴えあり。患者からは訪室するたびに治せないなら点滴を外して帰...
事例区分:事故
事例ID:A1DFB663198DB1902
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
ICUは満床で、朝の内服薬投与が必要な患者は4人であった。 机の上に、4人分の内服薬とトレイが準備してあり、昨...
事例区分:事故
事例ID:A1ED3E5B082400410
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
ナースステーションで臨時薬の内服切れの確認を行った。患者の内服しているブロプレスが朝より処方切れであった。医師...
事例区分:事故
事例ID:A2ABB21C7173F6A6E
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
遅出勤務で経管栄養の夕食後薬をナースステーションで準備するとき、患者1名分の内服準備を漏らし、流動時与薬せず勤...
事例区分:事故
事例ID:A2B752459B248E003
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日13時ごろ受け持ち看護師がだれなのかを他の看護師が確認していた。一緒に患者担当割りが記載してあるホワイトボ...
事例区分:事故
事例ID:A2E64C05BF81DEB8B
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
ナースステーションにて、薬を確認後セットしていた。眠前の薬があったが、時間が0時近くだったため、夜勤チーム者に...
事例区分:事故
事例ID:A3489AECC930E5792
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者には抗うつ薬と、抗不安薬が処方され、中止となっていた。抗不安薬が夜間のみ投与、抗うつ薬再開の医師指示になっ...
事例区分:事故
事例ID:A3BA17514C7D80EBC
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
ペインクリニックで入院された患者で当日ブロック施行し疼痛緩和していた。夕食後より内服が新たに処方されていたが処...
事例区分:事故
事例ID:A4A850A8DAF694671
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
がん性疼痛あり、デュロテップパッチを10時に貼布していた。10時に交換予定であったが、検査出し、入院と重なり、...
事例区分:事故
事例ID:A573B7E25979604B7
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
狭心症があり、毎日1日1回朝8時にニトロダームTTSを張り替える方で、当日も朝8時に張り替える予定だった。薬は...