事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
29件
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事例区分:
事故
事例ID:
A0C9B49099152D29C
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤でＶｄｓ配薬を通常時間に行い夜勤を終了した。翌日の夜勤看護師が、無投薬を発見した。Ｖｄｓは種類ごとに分包さ...
事例区分:
事故
事例ID:
A0D51D1844F03707E
報告年:
2010
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
早朝尿の採尿のため導尿を行った。患者は下肢の変形・拘縮が強度である。入浴後昼食も全量摂取した。入浴4時間後より...
事例区分:
事故
事例ID:
A10377E4BC6EE0C12
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤Nsより、内服のフロモックスの処方依頼ずみであり、薬局から上がってきているがを確認するよう申し送りを受ける...
事例区分:
事故
事例ID:
A27CC0F0877F2BF9A
報告年:
2010
事例の概要:
検査
事例の内容
翌日ラベル間違いに気づき、再度診断し訂正報を女性診療科に届け差し替えを行った。
事例区分:
事故
事例ID:
A2F518C95291DDD6B
報告年:
2010
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
入浴日でありこの患者の入浴順番は中ほどであった。患者は四肢全廃状態であり意思疎通もできず全面介助である。患者が...
事例区分:
事故
事例ID:
A34015D6F3BBE4D8F
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
モルヒネ塩酸塩錠を毎食後2錠と眠前2錠・疼痛時2錠を内服をしている患者であった。夕食前に主治医より指示変更の電...
事例区分:
事故
事例ID:
A3FE533086439B66A
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
左手のグリップ抑制をすりぬけ、右手Ａ−Ｌを自己抜去し、左手に握っていた。
事例区分:
事故
事例ID:
A4A7420F4569077F9
報告年:
2010
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
夕食終了し、自室に戻るため看護師が歩行介助していた際歩き方がいつもと違うことに気づき足の観察をしたところ、右足...
事例区分:
事故
事例ID:
A4D58F28286F557FF
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤明けの朝ラウンドを行い患者の状態を聞いていると、「夜眠れなかったから眠剤を飲んで寝た。ちょっとボーっとして...
事例区分:
事故
事例ID:
A5B9E6AD881089460
報告年:
2010
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
患者は進行性核上麻痺と診断され、外来でフォローしていたが、症状増悪したためタップテスト目的で入院。下肢の筋力低...
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