事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
8件
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事例区分:
事故
事例ID:
A42456B4217758FD8
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
挿管チューブ事故抜管
事例区分:
事故
事例ID:
A4BE248D56B14E5E9
報告年:
2010
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
心房外側に引っかけて体外に出ているペーシングリードを抜去時、リードを途中で切断し、残りを体内に残した。
事例区分:
事故
事例ID:
A7AB08D26393E7A5B
報告年:
2010
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
僧帽弁閉鎖不全症に対して僧帽弁置換術が施行された。当初予定の術式である僧帽弁形成術で逆流が残存したため引き続き...
事例区分:
事故
事例ID:
A97E4218F4D9A3C13
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
15時15分手術室より気管内挿管し帰室。帰室後麻酔科医が人工呼吸器を装着した。呼吸器はMEが呼吸器回路を組み立...
事例区分:
事故
事例ID:
A9FDBE881082987C4
報告年:
2010
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
マーキング法でCV（中心静脈）、SVC（上大静脈）別々にガイドワイヤーを挿入した。経食道エコーでCVカテーテル...
事例区分:
事故
事例ID:
AAB9492F1AD31C3DF
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
シリンジポンプよりノルアドレナリン、シグマート、イノバンを持続点滴中であったが、シグマートを交換するとき、同じ...
事例区分:
事故
事例ID:
AD09E00A8551076B4
報告年:
2010
事例の概要:
検査
事例の内容
14時13分に別の患者の血糖値測定をした。
事例区分:
事故
事例ID:
AD890CA70B4B13342
報告年:
2010
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
1.夜勤開始時に離床センサーのスイッチを確認しラウンドを開始する。 2.0:30大部屋より物音あり。訪室すると...
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