事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A0DB459C7A4BA0206
報告年:2010
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
前日、急性脳症の為転院。患者は、転院時に呼名反応もなかったが、事故当日、発語・体動が起こり始めた。担当看護師は...
事例区分:事故
事例ID:A170EDF627909A63B
報告年:2010
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
患者は昨年、右上腕骨骨折の既往がありシーネ固定中であった。 1. 整形外科受診のため撮影した右上肢のレントゲ...
事例区分:事故
事例ID:A1FF364F662A4DCFE
報告年:2010
事例の概要:その他
事例の内容
訓練用バルーン(直径90cm)での作業療法中、腹臥位で患者を乗せ作業療法士が後ろから患者を揺らしていた。 患...
事例区分:事故
事例ID:A3EA7306EFC6EF558
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
1.双胎第2子に対し、未熟児貧血の治療薬であるエスポーの皮下注を実施すべきであったが、誤って双胎第1子である患...
事例区分:事故
事例ID:A4ED45D32A36D18D9
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
頻拍の治療目的に患者を鎮静させるためにラボナールを投与した。呼吸停止となったためマスク換気を施行しながら、頻拍...
事例区分:事故
事例ID:A5524299264290332
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
4ヶ月前に2種混合ワクチン実施する。公費負担資料を保健センターへ配送する。配送先の保健センターより、用紙に貼ら...
事例区分:事故
事例ID:A57E395060473C5A5
報告年:2010
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
ミルク注入中に患児が胃管を握り引っ張ったことにより胃管が完全に抜去されていた。
事例区分:事故
事例ID:A621F404D8B5B8803
報告年:2010
事例の概要:治療・処置
事例の内容
早産、骨盤位のため、緊急帝王切開で出生した。呼吸窮迫症候群に対して、人工サーファクタントの気管内投与を行った。...
事例区分:事故
事例ID:A6A26FC8CBA71F069
報告年:2010
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
1. 前年入浴介助中に右大腿骨骨折。 2. 前回骨折した右大腿骨骨折の骨折端は螺旋状になり転位があった。手術適...
事例区分:事故
事例ID:A6E8F3D2C778CD9EC
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
普段はワクチン類は小児科外来で定数管理していた。当日、予防接種のために来院。有効期限を確認せず、種類・量・年齢...