事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A1ACF0CF341B92E72
報告年:2010
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
脳幹梗塞のため人工呼吸器を装着した患者は、膝関節には屈曲拘縮があり、今回の入院は肺結核治療の目的であった。 ...
事例区分:事故
事例ID:A25B7E2F7AA1505C4
報告年:2010
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
センサーコールあり訪室するとベッドのほうに頭を向け仰向けの形で倒れているのを発見、ベッドサイドに血痕があり、後...
事例区分:事故
事例ID:A3771B612898E9CB8
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
検査実施時に検査技師が手入力で患者情報を入力する。検査結果を肺機能検査機器からいったん別の端末に転送する。近く...
事例区分:事故
事例ID:A456E27E670468FCB
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
明け方より酸素飽和度の低下を認め、酸素投与量を増量して経過を見ていた。排尿後より呼吸困難が強くなり、苦しい、熱...
事例区分:事故
事例ID:A6D7EB275807A3104
報告年:2010
事例の概要:治療・処置
事例の内容
1回目透析穿刺開始 動脈側穿刺終了。静脈側穿刺 1回目肘関節部のシャントに穿刺した。コアグラ吸引のために、少し...
事例区分:事故
事例ID:A7D19E4E8F191FFEE
報告年:2010
事例の概要:その他
事例の内容
患者に肺癌疑いで気管支鏡を実施した。ブラッシングし細胞診と結核菌塗抹検査を提出した。終了後、洗浄消毒を行う際、...
事例区分:事故
事例ID:A83AC577D67BFFB27
報告年:2010
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
看護師は夜間巡視時、患者がベッドから2m程離れた床の上に、上半身裸で正座して入るのを発見した。患者は、普段から...
事例区分:事故
事例ID:A9CA1BFFA111DF148
報告年:2010
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
14過ぎ放射線技師がポータブル撮影の為に入室するとHR「0」であり、すぐにナースコールした。リーダー看護師が訪...
事例区分:事故
事例ID:AB8FE61E4BC8978AC
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
検査前日に入院。別の患者で超音波気管支鏡を使用し、SPDへ洗浄にまわっていたが、その際に気管支鏡の漏水が判明し...
事例区分:事故
事例ID:ADF172DCC28917613
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
診療科より提出された病理検体のパラフィンブロックが紛失した事例。該当のパラフィンブロックは発生日前日に薄切を行...