事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A122E1C9B39E95315
報告年:2010
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
1.病棟処置室にて右鎖骨下静脈からCVCを挿入するため、超音波エコーで血管の走向と位置を確認した。 2.確...
事例区分:事故
事例ID:A4E2C1A07CC6BB9A8
報告年:2010
事例の概要:治療・処置
事例の内容
手術時、ヘルニア嚢を高位結紮するため精巣血管・輸精管をヘルニア嚢から剥離した際、その確認が不十分でヘルニア嚢と...
事例区分:事故
事例ID:A57F7EE5712EE4F0F
報告年:2010
事例の概要:その他
事例の内容
筋注用ケタラール麻酔下に注腸施行中、呼吸不全となり顔色不良、SpO2低下を認めたマスク換気を試みるも改善せず、...
事例区分:事故
事例ID:A8DA281DD7A135448
報告年:2010
事例の概要:治療・処置
事例の内容
胃カテーテルを食道ステントのため、留置して手術を行った。噴門形成および腹部食道の固定のため食道に縫合を行ったと...
事例区分:事故
事例ID:A90C2AA8C2C0B8B72
報告年:2010
事例の概要:治療・処置
事例の内容
急速導入後に気管挿管を行い、聴診して両肺に左右差をないことを確認した。さらに術野で用いるレントゲン透視でチュー...
事例区分:事故
事例ID:A9E188DCB9C74E5A1
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
当科再来となり、当初、処方をする際には紹介状は提出されず、概ね同じ、とのことで、以前の処方を複写して、そこから...
事例区分:事故
事例ID:ABC2A2DF208BB2A3F
報告年:2010
事例の概要:その他
事例の内容
硬化療法に使用する薬剤として、保険適応外であるが当科で経験豊富で、IRB承認済みのブレオマイシンを両親にICの...
事例区分:事故
事例ID:AD7AA5522DD30E92E
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術終了後、17時10分、ベッド上で患者を麻酔器側に移動したところ、突如SpO2が80%に低下した。ジャクソン...