事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
72件
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事例区分:
事故
事例ID:
A00522DD0C7EB7957
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
全身清拭中の体位変換時、気管カニューレが抜浅したため、押し込んだが気管内に入らず、ＳｐＯ2が低下し縦隔気腫、皮...
事例区分:
事故
事例ID:
A01663252BFBE6FCB
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
本日化学療法予定のため、外来化学療法室の当番医にて中心静脈ポートに穿刺。ヘパロック注入時よりポート周囲に疼痛、...
事例区分:
事故
事例ID:
A03861468CFEFB90B
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
人工呼吸器のアラームが鳴り訪室すると、気管カニューレが２ｃｍ程抜けていた。その時、患者が激しく咳き込み、気管カ...
事例区分:
事故
事例ID:
A0712D553CECD4437
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
深夜の午前８時頃，口腔ケアをしていた．そのあと，挿管チューブの固定をするときにテープの長さをハサミで切断し調節...
事例区分:
事故
事例ID:
A107FFCF85AF6A3D4
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
静脈圧上限警報が鳴るが、刺入部等に異常はなかった。患者は、右手でラジオを操作しており、看護師が対応した。11:...
事例区分:
事故
事例ID:
A10AFA1449DFC349C
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
心不全、呼吸不全で入院中の患者であるが、呼吸状態が悪化し、低酸素状態で意識障害が認められたことから同日の夕方よ...
事例区分:
事故
事例ID:
A122E1C9B39E95315
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1.病棟処置室にて右鎖骨下静脈からＣＶＣを挿入するため、超音波エコーで血管の走向と位置を確認した。 2.確...
事例区分:
事故
事例ID:
A1757EB2ABC62428E
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
切迫早産で、末梢静脈ラインより子宮収縮抑制剤（マグセント）を輸液ポンプを用いて輸液管理をおこなっていた。ポンプ...
事例区分:
事故
事例ID:
A18CF8B71879B1E6C
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
手術後２病日の患者にせん妄状態が出現しＣＶを引っ張り、点滴漏れを起こし抜去となり末梢からの点滴が変更となった。
事例区分:
事故
事例ID:
A1929574FD31922E4
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1.医師より中心静脈カテーテル挿入依頼あり、同日病棟処置室にて施行。 2.CVの合併症（動脈穿刺、気胸等...
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