事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
35件
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事例区分:
事故
事例ID:
A0614490D2AA3C9EE
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
消化管狭窄による食事摂取不能と抗癌剤投与のため、左前腕にCVポート留置した。約７ヶ月後、入院時からCVポート穿...
事例区分:
事故
事例ID:
A0EF0A7E3897E7776
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
内視鏡洗浄消毒機ESR-100を設置し稼働開始した。稼動開始2週間後の朝の試運転時に洗浄機からの水漏れに看護助...
事例区分:
事故
事例ID:
A112E6979952C15DC
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素飽和度測定モニターが外れたが、アラーム音に気がつかず呼吸状態が悪化した。気管切開を行いＩＣＵにて全身管理を...
事例区分:
事故
事例ID:
A143A2E2A8D7561C0
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
２３：００ Ａ号室の人工呼吸器ＢｉＰＡＰ ｖｉｓｉｏｎの加湿器に水を補充していると、突然ブーという音と共に呼吸...
事例区分:
事故
事例ID:
A214CA5F3F21CF901
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者は気管内挿管し、人工呼吸器にて呼吸管理を行っていた。耳鼻咽喉科医師により病室にて気管切開術施行後、主治医と...
事例区分:
事故
事例ID:
A217DE9682DF905B5
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心房中隔欠損症・部分肺静脈還流異常症の患者に、体外循環装置を接続した。体外循環開始30分後に人工心肺の入口圧が...
事例区分:
事故
事例ID:
A22A256D69CFFD2B1
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
重症熱傷でデブリードマン・分層植皮術が行われた。3日前、徐脈から心停止となり蘇生に難渋した。このためペーシング...
事例区分:
事故
事例ID:
A2BE86B8896DF4710
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器ベネット760装着中、ハイプレッシャーのアラーム後、自動停止してしまった経緯があり、その際同型のベネ...
事例区分:
事故
事例ID:
A2D6B9B0DBBD2F978
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
右上葉肺癌にて完全胸腔下右肺上葉切除を施行した。右上肺静脈（Ｖ１−３）の切離にあたり自動吻合器を使用した。包装...
事例区分:
事故
事例ID:
A311E61FFCDD5FD44
報告年:
2010
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術中、半導体レーザーを使用していた。使用後プローブ（レーザー先端部）を術者膝上のドレープ上に置いていた。次に...
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