事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
10件
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事例区分:
事故
事例ID:
A304A0171C39C44B6
報告年:
2010
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
出生前に診断されていた肺動脈弁閉鎖、三尖弁閉鎖不全の症例に対して、出生直後、緊急で経皮的肺動脈弁形成術を行った...
事例区分:
事故
事例ID:
A5184E6592897BA5C
報告年:
2010
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
１．おむつ交換を行った看護師が左下肢を開脚したところ、いつもより苦痛表情があったことに気がついた。 ２．そけい...
事例区分:
事故
事例ID:
A5524299264290332
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
４ヶ月前に２種混合ワクチン実施する。公費負担資料を保健センターへ配送する。配送先の保健センターより、用紙に貼ら...
事例区分:
事故
事例ID:
A741373E15A77A90A
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
訪室した際に気管カニューレと人工呼吸器の接続部が外れているのを発見。患者はチアノーゼを呈し、モニターはフラット...
事例区分:
事故
事例ID:
A744CAB0520D315A1
報告年:
2010
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
昨日、栄養チューブを入れ替え、本日3時と6時に注入を実施し、問題なく経過した。朝、に32cm固定の栄養チューブ...
事例区分:
事故
事例ID:
AB0D9D13054488B6E
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
超低出生体重児。出生後直ちに仮死蘇生を行い未熟児室へ搬送した。同日17時に鎮静のためノーベルバールを初期投与量...
事例区分:
事故
事例ID:
AB1C53240FC3D1BDE
報告年:
2010
事例の概要:
検査
事例の内容
診療科医師より、検査部へ乳酸およびピルビン酸の測定について報告値が高めではないかと指摘があった。日常精度管理試...
事例区分:
事故
事例ID:
AC604715AD041C8E4
報告年:
2010
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
看護師は、高さ50cmの背もたれ・キャスター・ステップ付きの椅子に座り、授乳の間、排気をさせるため、児を看護師...
事例区分:
事故
事例ID:
AD8A1839F31B74CC9
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ボスミンの持続投与が必要な患児。準夜勤務看護師はボスミンのアンプルと希釈用の生理食塩水を準備した。注射器に生理...
事例区分:
事故
事例ID:
AE5F331A81FFAD659
報告年:
2010
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
肺出血、遷延性肺高血圧のため既存の治療では生命維持ができないため膜型人工肺（ECMO）目的で当院紹介された患者...
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