事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A265F1FD9E2891363
報告年:2010
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
1.急性リンパ性白血病にて当院血液内科にて化学療法施行中。外科にて右鎖骨下静脈よりCVポート挿入し、5日に退院...
事例区分:事故
事例ID:A283C608C0F896A2E
報告年:2010
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
看護師がEPIのフィルターとルートを固定しているテープを剥がす際、ルートが切れてしまった。
事例区分:事故
事例ID:A3C9146FDBB257B5E
報告年:2010
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
鼠径部CVカテーテル抜去のため抜糸を行った際に、誤まってカテーテル本体を切断。
事例区分:事故
事例ID:A42AFA0AA398C5B60
報告年:2010
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
胃癌・直腸腫瘍のため胃全摘・経肛門的腫瘍摘出手術を施行。(10時34分開始・13時55分終了) 縫合は自動縫合...
事例区分:事故
事例ID:A43BDDF000A639270
報告年:2010
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
譫妄状態であったので、詰所の近くの観察室に異動したが、その後から失見当識が強くなり、21時に看護師が巡視に行っ...
事例区分:事故
事例ID:A47BCDB46BC344180
報告年:2010
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
患者は精神運動興奮状態が強く、前日より身体抑制(四肢・体幹)および持続的点滴施行となる。毎時巡視にて、点滴をし...
事例区分:事故
事例ID:A5E4C5F7EAA32D935
報告年:2010
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
胃癌の手術後12病日目のアルツハイマー型認知症患者が、尿道カテーテルを時折引っ張っていた。尿意がある場合は、カ...
事例区分:事故
事例ID:A984738DBE3ED5834
報告年:2010
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
胃癌にて胃切除術施行。術後3病日経過。中心静脈栄養にて24時間持続で輸液施行中。朝、上肢はシャツのみ、下半身は...
事例区分:事故
事例ID:AAC369AE379FD1425
報告年:2010
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
TUR−P手術後、輸液ポンプを使用して生食100ml/hで膀胱持続灌流開始。帰室の約4時間後、尿流出が不良とな...
事例区分:事故
事例ID:AE828A256EF3C3433
報告年:2010
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
直腸癌術後7病日。術後せん妄あり、介護衣を着用していた。高カロリー輸液交換のため病室に訪室、ルートの確認をする...