事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
13件
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事例区分:
事故
事例ID:
A0C9B49099152D29C
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤でＶｄｓ配薬を通常時間に行い夜勤を終了した。翌日の夜勤看護師が、無投薬を発見した。Ｖｄｓは種類ごとに分包さ...
事例区分:
事故
事例ID:
A1A719361334887AE
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼食前に施注するインシュリンがあり。実施予定で準備をしていたが、昼食時と重なり、他の患者に対応。インシュリンを...
事例区分:
事故
事例ID:
A2B752459B248E003
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本日13時ごろ受け持ち看護師がだれなのかを他の看護師が確認していた。一緒に患者担当割りが記載してあるホワイトボ...
事例区分:
事故
事例ID:
A487ADE99337FA636
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術前の糖尿病コントロール中、食前皮下注の指示あり。血糖測定をフリー業務の看護師に依頼。その後インシュリン注射...
事例区分:
事故
事例ID:
A573B7E25979604B7
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
狭心症があり、毎日1日1回朝８時にニトロダームTTSを張り替える方で、当日も朝８時に張り替える予定だった。薬は...
事例区分:
事故
事例ID:
A6803429BC7EB6F4E
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
膀胱癌にて疼痛コントロールのため1日2回8時と20時にオキシコンチン20mg与薬していた。麻薬は看護師管理であ...
事例区分:
事故
事例ID:
A6FBB369F6CD80853
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服自己管理困難であり、看護師管理としていた。夜勤の看護師は配薬車に朝食後の薬を準備した。準備の際、与薬確認表...
事例区分:
事故
事例ID:
A85794F3C2D4BFBE1
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院当日。他院より紹介のため持参薬あり。薬局にて鑑別を依頼した。夜勤で出勤。日勤者より「薬品は鑑別依頼中である...
事例区分:
事故
事例ID:
A8E192E4D6E7B5EA2
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ラシックス２０ミリグラム静注の指示があったが、注射箋の確認を忘れ、実施せず。
事例区分:
事故
事例ID:
AABC12021889EF702
報告年:
2010
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴漏れを起こしていたため末梢のラインを抜去した。点滴には「２−１」と書かれていたため夕食後に最後点滴すること...
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