事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A08122302F4FD28BE
報告年:2010
事例の概要:治療・処置
事例の内容
選択的動注化学療法1回目は特に問題はなかった。2回目の選択的動注化学療法を放射線科医師により施行。前回と同じ左...
事例区分:事故
事例ID:A22D9FEFF43D75842
報告年:2010
事例の概要:治療・処置
事例の内容
病棟到着時呼吸不十分でSPO2の低下あり人工換気するが心拍数も低下し心停止に至った。すぐに蘇生開始(人工換気、...
事例区分:事故
事例ID:A3119EBC7784EF6EA
報告年:2010
事例の概要:治療・処置
事例の内容
中央処置室に在宅酸素ボンベ使用中の患者が3名点滴治療を受けていた。うち1名は中央配管より酸素の供給を受けていた...
事例区分:事故
事例ID:A4BBB91016E3C3437
報告年:2010
事例の概要:治療・処置
事例の内容
腹腔鏡下胃局所切除術で胃内視鏡の送気により腸管拡張を防ぐため着脱式の腸鉗子を小腸に留置した。昼に、直接介助の食...
事例区分:事故
事例ID:A53EC8C788E8026BB
報告年:2010
事例の概要:治療・処置
事例の内容
手術前日に麻酔医は、診察で乳歯の歯牙の動揺があり「手術中に抜けるかもしれない」と患者家族に説明していた。手術当...
事例区分:事故
事例ID:A6D5301B0BEED9FC5
報告年:2010
事例の概要:治療・処置
事例の内容
1.患者は頭部挫傷で救急車にて搬送される 2.患者は、自分でHIV抗体陽性をあることを報告 3.外科医師が処置...
事例区分:事故
事例ID:A726D8376DD7BF98E
報告年:2010
事例の概要:治療・処置
事例の内容
発熱、下痢、嘔気を主訴に心臓血管外科外来受診。以前に心臓血管外科で大動脈弁置換術、心室中隔欠損(VSD)により...
事例区分:事故
事例ID:A74E3E5E28309C8D3
報告年:2010
事例の概要:治療・処置
事例の内容
両側上腕にイリザロフ創外固定器をつけた患者が、上肢の機能訓練をPTに指示で行っていた。患者は、高さ25〜30c...
事例区分:事故
事例ID:A7E9BDE4FF7481F25
報告年:2010
事例の概要:治療・処置
事例の内容
松葉杖歩行訓練終了後にPTが車椅子の準備の為患者から目を離した。このとき患者が歩行を継続。健側足部がすべり杖に...
事例区分:事故
事例ID:A8D75E305151EDDAB
報告年:2010
事例の概要:治療・処置
事例の内容
血中酸素飽和度の上がりが悪かったためリザーバーマスクに変更しようとマスクを外した際に延長チューブのマスクが外れ...