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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A2945D3B857E286FF
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
末梢から補液をしていた。その中にインシュリンを入れ、正確に投与するため輸液ポンプ使用。(ハイリスク薬剤はポンプ...
事例区分:事故
事例ID:A5423C4F97AD11508
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
2日前からCVより輸液1日2本から1日1本に減量になっていた。本日も注射箋・注射ワークシートにてフルカリック3...
事例区分:事故
事例ID:A6C6F0212A9527563
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
腹腔内腫瘍の手術後でアミノフリードを12時間で実施していた。交換時にいつも行っている手順で交換を行った。いつも...
事例区分:事故
事例ID:A963F578F7945EB7E
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
他患者の入浴介助を行っていたため、前日の点滴交換の時間に遅れてしまい焦って、薬液を準備して交換をした。この患者...
事例区分:事故
事例ID:AB872430D25F3871F
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
多発性脳梗塞を発症し血圧が測定できない患者の循環動態改善のためカコージンを輸液ポンプを使用し滴下していた。検査...
事例区分:事故
事例ID:AD5704389368CB09F
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
中心静脈栄養チューブ挿入。翌日より高カロリー輸液開始となった。前日までは末梢より点滴が行われていたが、本日より...
事例区分:事故
事例ID:AE72BF3058EFA5471
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
1.日勤よりフローラン(肺高血圧症治療薬)が開始となる。 2.医師より2段階希釈の指示あり、1段階希釈したも...