事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A0A9460AA43040540
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
術後、循環動態維持のため、時間1ml/hで点滴注射指示あり。輸液ポンプ(シリンジポンプ)にて開始したが、シリン...
事例区分:事故
事例ID:A1F1D885EB3DA4E2C
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
A看護師がB患者のヘパリンロック液を使用後、患者名,日付時間を記入し冷蔵庫のトレイに保管。その後、C看護師がD...
事例区分:事故
事例ID:A20C58C7BF5B76825
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術室入室時に麻酔薬(=イソゾール)を投与するが、入眠しないので刺入部を観察すると、血管外漏出をしていた 皮...
事例区分:事故
事例ID:A353D5F10CC3A203F
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者さんはベッド上安静中であった。準備室の薬剤調剤台に置いてあったへパリン持続静注のシリンジ(30ml)をワン...
事例区分:事故
事例ID:A41493F67D1F15E4D
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
循環動態改善に伴い、持続投与中のエピネフリン(1mg/1ml)×10A=10ml 2.ブドウ糖5% 20ml×...
事例区分:事故
事例ID:A4A5A02C0E6ECB819
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
心カテ室でペースメーカー植え込み術をおこなっていた。主治医が、研修医にソルコーテフ100mgを静脈注射してと指...
事例区分:事故
事例ID:A4ED45D32A36D18D9
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
頻拍の治療目的に患者を鎮静させるためにラボナールを投与した。呼吸停止となったためマスク換気を施行しながら、頻拍...
事例区分:事故
事例ID:A69D8B86DA856C267
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
右耳下腺癌術後に放射線化学療法を施行していた。化学療法は補助的に使用し、25〜30mg/体積で投与されていた。...
事例区分:事故
事例ID:A8E192E4D6E7B5EA2
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
ラシックス20ミリグラム静注の指示があったが、注射箋の確認を忘れ、実施せず。
事例区分:事故
事例ID:A91C828C9BD2D35F9
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
本来CVにビタジェクトが処方されていたがCVが中止になったが処方はそのままとなっていた。その事に気が付かないで...