事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A1A719361334887AE
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼食前に施注するインシュリンがあり。実施予定で準備をしていたが、昼食時と重なり、他の患者に対応。インシュリンを...
事例区分:事故
事例ID:A1EB2C5B21D16C88B
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
血糖値100mg/dl以下の時は、インスリン中止の指示であったが、ヒューマリンRを8単位投与してしまった。
事例区分:事故
事例ID:A21C5378965778093
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
C看護師が、A・B2人の患者の自己注射用ペン型ノルディトロピンを、各トレイにいれ指示と共に作業台に準備。この時...
事例区分:事故
事例ID:A2B752459B248E003
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日13時ごろ受け持ち看護師がだれなのかを他の看護師が確認していた。一緒に患者担当割りが記載してあるホワイトボ...
事例区分:事故
事例ID:A2EF5042A8AABBAE2
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
1. 指示内容は各食前(経菅栄養)と眠前に血糖測定し、食前はヒューマログ注(超速効型)をスライディングスケール...
事例区分:事故
事例ID:A2F0B2234557E5936
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
糖尿病の患者にインシュリン施注のために訪室しようとしたところ、他の看護師より同室者のインシュリン施注の依頼を受...
事例区分:事故
事例ID:A3EA7306EFC6EF558
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
1.双胎第2子に対し、未熟児貧血の治療薬であるエスポーの皮下注を実施すべきであったが、誤って双胎第1子である患...
事例区分:事故
事例ID:A487ADE99337FA636
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術前の糖尿病コントロール中、食前皮下注の指示あり。血糖測定をフリー業務の看護師に依頼。その後インシュリン注射...
事例区分:事故
事例ID:A6AC897D9AA164057
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
化学療法目的にて入院中、白血球減少のため、白血球減少治療薬注射していた。白血球の増加みられ、医師は中止の指示を...
事例区分:事故
事例ID:A6E8F3D2C778CD9EC
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
普段はワクチン類は小児科外来で定数管理していた。当日、予防接種のために来院。有効期限を確認せず、種類・量・年齢...