事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A01DA5F6D9F0395D4
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
中和目的にてグラケーが処方された。医師は1日6Cap朝夕3Capづつのつもりで処方したが、実際には1日3Cap...
事例区分:事故
事例ID:A037C936EC4A3E234
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
膀胱癌の患者、点滴準備時、隔壁を開通し、アミノ酸製剤と生理食塩水を撹拌した上で点滴開始するところ、開通させたつ...
事例区分:事故
事例ID:A16861404E9261B70
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
デブリメント術施行。術後創部より出血あり、様子をみていたが、出血多く、皮膚科に連絡。皮膚科看護師と外科医が来棟...
事例区分:事故
事例ID:A180BE0E89CCE4BE4
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
血管拡張術術後、翌日より1日2回抗凝固剤皮下注射の指示があった。カプロシン2万単位/0.8ml 8000単位皮...
事例区分:事故
事例ID:A1DFB663198DB1902
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
ICUは満床で、朝の内服薬投与が必要な患者は4人であった。 机の上に、4人分の内服薬とトレイが準備してあり、昨...
事例区分:事故
事例ID:A1ED3E5B082400410
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
ナースステーションで臨時薬の内服切れの確認を行った。患者の内服しているブロプレスが朝より処方切れであった。医師...
事例区分:事故
事例ID:A25A961675DCCDBA6
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼食前に他の看護師より血糖値とインシュリンの確認を依頼された。昼食前血糖220であり、ヒューマリン10単位の指...
事例区分:事故
事例ID:A2A77D0AF76276505
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
血糖値60mg/dl≧40%ブドウ糖20ml、60mg/dl<低血糖症状なければ様子観察、の指示があった。夕食...
事例区分:事故
事例ID:A2ABB21C7173F6A6E
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
遅出勤務で経管栄養の夕食後薬をナースステーションで準備するとき、患者1名分の内服準備を漏らし、流動時与薬せず勤...
事例区分:事故
事例ID:A2E64C05BF81DEB8B
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
ナースステーションにて、薬を確認後セットしていた。眠前の薬があったが、時間が0時近くだったため、夜勤チーム者に...