事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A0C9B49099152D29C
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜勤でVds配薬を通常時間に行い夜勤を終了した。翌日の夜勤看護師が、無投薬を発見した。Vdsは種類ごとに分包さ...
事例区分:事故
事例ID:A10377E4BC6EE0C12
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜勤Nsより、内服のフロモックスの処方依頼ずみであり、薬局から上がってきているがを確認するよう申し送りを受ける...
事例区分:事故
事例ID:A1083558A68B67FB8
報告年:2010
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
入院時より身体の疼痛の訴えがあったが部位の特定が困難であった。徐々に疼痛を訴える事が多くなり「腰が痛い」と訴え...
事例区分:事故
事例ID:A10AFA1449DFC349C
報告年:2010
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
心不全、呼吸不全で入院中の患者であるが、呼吸状態が悪化し、低酸素状態で意識障害が認められたことから同日の夕方よ...
事例区分:事故
事例ID:A1DFB663198DB1902
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
ICUは満床で、朝の内服薬投与が必要な患者は4人であった。 机の上に、4人分の内服薬とトレイが準備してあり、昨...
事例区分:事故
事例ID:A1ED3E5B082400410
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
ナースステーションで臨時薬の内服切れの確認を行った。患者の内服しているブロプレスが朝より処方切れであった。医師...
事例区分:事故
事例ID:A27CC0F0877F2BF9A
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
翌日ラベル間違いに気づき、再度診断し訂正報を女性診療科に届け差し替えを行った。
事例区分:事故
事例ID:A2B16AFE20DC6F74F
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
CT検査日の前日に夜に,翌日のCT担当医Aにより,「膵臓ルーチン単純+造影」の指示書があり,指示書の臨床情報欄...
事例区分:事故
事例ID:A2B6B07EBF1CE1072
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
産婦人科外来から子宮内膜の生検と子宮頚管内膜生検が提出された。翌日に病理組織標本が作成された。2日後、子宮内膜...
事例区分:事故
事例ID:A2B752459B248E003
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日13時ごろ受け持ち看護師がだれなのかを他の看護師が確認していた。一緒に患者担当割りが記載してあるホワイトボ...