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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A185980FFAF37EF41
報告年:2010
事例の概要:治療・処置
事例の内容
通常の気管切開と同じ準備を行った。手術時の鎮静を目的に静脈麻酔薬を使用し人工呼吸を開始した。 皮膚切開の後 皮...
事例区分:事故
事例ID:A1F591EB48B3F3CCF
報告年:2010
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
患者が入れ歯を洗浄しようと室内の洗面所への移動中に入れ歯を持ったままふらつき、前方に転倒した。壁の角に前額部が...
事例区分:事故
事例ID:A2268BE6A066B4CF8
報告年:2010
事例の概要:治療・処置
事例の内容
患者は、非結核性好酸菌症で左肺上葉切除術が予定された。手術室で全身麻酔が行われ、医師B、Cは患者の腹側に立ち、...
事例区分:事故
事例ID:A359BFDADE10AEB5D
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
PET検査のFDGを投与しようと、研修医が患者Aの氏名を呼んだところ、骨シンチの検査を終えて廊下に待機していた...
事例区分:事故
事例ID:A709F07365DC648E0
報告年:2010
事例の概要:治療・処置
事例の内容
OP室に入室しアレルギー等の問題は無いという情報であった。気管内チューブ挿管し麻酔導入後、麻酔医師が生食100...
事例区分:事故
事例ID:A7AC554D47C374705
報告年:2010
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
病室に訪室したところ床に濡れたパジャマのズボンと下着が置いてあった。尿器は、所定の位置に置いてあった。端座位で...
事例区分:事故
事例ID:A7B91D539334B7E6B
報告年:2010
事例の概要:治療・処置
事例の内容
転移性肺腫瘍に対し手術予定の患者の術前CTガイド下マーキングを前日夕方に放射線撮影室で施行した。マーキング挿入...
事例区分:事故
事例ID:AA51DB7737D3B802F
報告年:2010
事例の概要:治療・処置
事例の内容
穿刺前にエコーで確認し、輝度の高い壁が多層に渡っているのが確認できた。同部位より局所麻酔・試験穿刺を行ったとこ...
事例区分:事故
事例ID:ACF032C5EBEAF3FCC
報告年:2010
事例の概要:輸血
事例の内容
血液充填した人工心肺を患者に装着し、運転開始直後溶血尿を認めた。人工心肺充填中には、溶血は認められなかった。ロ...
事例区分:事故
事例ID:AD00EC837ED9F7898
報告年:2010
事例の概要:治療・処置
事例の内容
1.左舌区切除中エンドGIAに使用するペンローズドレーン1本を外回り看護師が準備し手洗い看護師が執刀医に渡した...