事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A019D0ADD60C1DF76
報告年:2010
事例の概要:治療・処置
事例の内容
患児は、ベネット840を装着していた。深夜、看護師2人で体位変換を行ったが、呼吸器加湿器の温度センサーが外れた...
事例区分:事故
事例ID:A05248FF9E0D41E57
報告年:2010
事例の概要:検査
事例の内容
胸部レントゲン指示あり。照射録にIDナンバーと名前をプリントする際、他の患者のIDカードでプリントし、IDカー...
事例区分:事故
事例ID:A09FBA0A2434A7DC8
報告年:2010
事例の概要:治療・処置
事例の内容
運動場にて作業療法訓練中、OTは患児に『小豆の入った透明衣装ケース』を用いて遊ぶことを提示した。OTはおもちゃ...
事例区分:事故
事例ID:A0DB459C7A4BA0206
報告年:2010
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
前日、急性脳症の為転院。患者は、転院時に呼名反応もなかったが、事故当日、発語・体動が起こり始めた。担当看護師は...
事例区分:事故
事例ID:A11EE5443B9C198C3
報告年:2010
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
入浴修了後、担当看護師が右第4指の第1関節に皮下出血があることに気がついた。当日は、痛みを訴えることは無く、様...
事例区分:事故
事例ID:A12D698BBFBED1C63
報告年:2010
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
サークルベッド内で座っていた。ベッド柵は家族がベッドから降りた際に、下の方に下げていた。両親の付添があり、ベッ...
事例区分:事故
事例ID:A170EDF627909A63B
報告年:2010
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
患者は昨年、右上腕骨骨折の既往がありシーネ固定中であった。 1. 整形外科受診のため撮影した右上肢のレントゲ...
事例区分:事故
事例ID:A187D4D7531D30E5C
報告年:2010
事例の概要:医療機器等
事例の内容
歯石除去の治療が終了した時、吸引嘴管の先端のゴムカバーが門歯付近に落ちた。吸引嘴管を握った状態で拇指と示指でゴ...
事例区分:事故
事例ID:A1F1D885EB3DA4E2C
報告年:2010
事例の概要:薬剤
事例の内容
A看護師がB患者のヘパリンロック液を使用後、患者名,日付時間を記入し冷蔵庫のトレイに保管。その後、C看護師がD...
事例区分:事故
事例ID:A207E9FBC9AA6B54F
報告年:2010
事例の概要:その他
事例の内容
午前中より脈拍、血圧安定せず(P150台 BP160〜180mmHg台)痙攣と判断し抗痙攣薬(座薬)を使用した...